Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения Свердловской области от 19 июля 2018 г. N 1223-п "Об организации системы лабораторного скрининга населения Свердловской области на гемоконтактные инфекции в 2018 году"
- Приложение N 6. Форма направления материала для проведения арбитражного исследования на наличие антител к ВИЧ
Приложение N 6. Форма направления материала для проведения арбитражного исследования на наличие антител к ВИЧ
Приложение N 6
к приказу
Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 19 июля 2018 г. N 1223-п
Форма направления материала для проведения
арбитражного исследования на наличие
антител к ВИЧ
/-----------------------------------------------------------------------\
| Угловой штамп медицинской организации, |
| название лаборатории |
| |
| НАПРАВЛЕНИЕ* |
| материала пациента на проведение арбитражного лабораторного |
| исследования на наличие антител к ВИЧ |
| |
| Регистрационный N _________ |
| |
| Фамилия пациента |
|/---------------------------------------------------------------------\|
|| | | | | | | | | | | | | | ||
|\---------------------------------------------------------------------/|
| Имя |
|/---------------------------------------------------------------------\|
|| | | | | | | | | | | | | | ||
|\---------------------------------------------------------------------/|
| Отчество |
|/---------------------------------------------------------------------\|
|| | | | | | | | | | | | | | ||
|\---------------------------------------------------------------------/|
| |
| Пол (м; ж) ______ |
| Дата месяц год рождения |
| /---------------------------------------\ |
| | | | | | | | | | |
| \---------------------------------------/ |
| Гражданство ___________________________________________________ |
| Адрес (регистрации) ___________________________________________ |
| Адрес фактич. проживания ______________________________________ |
| _______________________________________________________________ |
| |
| Полис ОМС N |
| /---------------------------------------------------------------\ |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| \---------------------------------------------------------------/ |
| СНИЛС N |
| /-----------------------------------------------------------\ |
| | | | | | | | | | | | | | | | | |
| \-----------------------------------------------------------/ |
| Код обследуемого контингента ________ Срок беременности ________ |
| Название ЛПО ____________________________________________________ |
| Ф.И.О. врача, направившего пациента на обследование |
| ________________________________________________________________ |
| Дата последнего положительного результата ИФА __________________ |
| Название лаборатории ___________________________________________ |
| ________________________________________________________________ |
| Результат ИФА - ОП Крит./ ОП пациента __________________________ |
| ________________________________________________________________ |
| Название тест-системы, |
| /------------------------------------------------------\ |
| | | | | | | | | | | | | |
| \------------------------------------------------------/ |
| серия, срок годности тест-систем |
| /------------------------------------------------------\ |
| | | | | | | | | | | | | |
| \------------------------------------------------------/ |
| Дата взятия материала "__" ____________ 20__ г. |
| Ф.И.О. ответственного, направившего материал |
| ________________________________________________________________ |
| Тел. _______________________________ Подпись ___________________ |
\-----------------------------------------------------------------------/