Приложение N 1. Форма заявления о предоставлении земельного участка для погребения умершего

Приложение N 1
к Административному регламенту

Форма заявления
о предоставлении земельного участка для погребения умершего

		В МКУ "Служба городских кладбищ" от _________________________________ (фамилия, имя, отчество) паспорт ___________ N _______________ выдан "___" ______________ 20__ г. ____ ___________________________________ (кем выдан) адрес: _____________________________ ___________________________________ телефон: ___________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ Прошу предоставить земельный участок/выдать разрешение (ненужное вычеркнуть) для погребения умершего с последующей выдачей удостоверения о захоронении (урна с прахом, гроб с телом) ________________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество) свидетельство о смерти _________ N __________ от ____________________________ ________________________________________________________________________, (родственное захоронение, отвод земельного участка, захоронение урны с прахом в родственную могилу) свидетельство о смерти ранее захороненного родственника ______________________ ________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество ранее захороненного, ________________________________________________________________________ серия, номер и дата выдачи свидетельства о смерти ранее захороненного родственника) в секции N _______________________________________________________ кладбища. (наименование) Другие родственники к захоронению претензий не имеют. В случае возникновения претензий со стороны других родственников эксгумация и перезахоронение буду производить за свой счет. Сведения, указанные в заявлении о родственных отношениях, подтверждаю. Об ответственности, предусмотренной законодательством Российской Федерации за предоставление недостоверных сведений, предупрежден. Приложение: 1. ____________________________________ на ____ л. в ____ экз. (наименование документа) 2. ____________________________________ на ____ л. в ____ экз. (наименование документа) 3. ____________________________________ на ____ л. в ____ экз. (наименование документа) Настоящим заявлением я своей волей и в своем интересе подтверждаю согласие на обработку моих персональных данных в МКУ "Служба городских кладбищ" в соответствии с пунктом 2 статьи 6 и пунктом 2 статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".
	___________ (подпись)		______________________ (фамилия, имя, отчество)
			___________ (дата)
Заключение администрации кладбища
Подпись сотрудника МКУ "Служба городских кладбищ"	___________ (подпись)		______________________ (фамилия, имя, отчество)
М.П.			___________ (дата)