Приложение 3. Заявление

Приложение 3
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной
услуги "Зачисление в
общеобразовательное учреждение"

Решение директора МОУ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________
"___" ___________ 20__ г.	____________ подпись
			Директору ____________________________________ наименование МОУ ____________________________________ Ф.И.О. директора МОУ
ЗАЯВЛЕНИЕ Прошу зачислить в ______ класс ______________________________________________ (наименование МОУ) меня _____________________________________________________________________ (Ф.И.О. (последнее - при наличии)) 1. Дата рождения: "_____" ________________ 20__ г. 2. Место рождения: ________________________________________________________. 3. Паспорт: серия ____________________ N ___________________________________, выдан __________________________________________ "____" ____________ 20__ г. 4. Адрес регистрации: ____________________________________________________. 5. Адрес проживания: _____________________________________________________. 6. Из какого класса какого образовательного учреждения переводится гражданин (при поступлении во 2-11 классы): _________________________________________________________________________. 7. Контактный телефон _____________________________________________________. 8. E-mail: ________________________________________________________________. Дата подачи заявления: "_____" _________________ 20__ г.
_______________________________ (Ф.И.О. заявителя)		___________________________ (подпись заявителя)
С лицензией на осуществление образовательной деятельности, свидетельством о государственной аккредитации учреждения, уставом учреждения ознакомлен. Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю. В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю свое согласие МОУ ________ на обработку моих персональных данных, указанных в заявлении, а также их передачу в электронной форме по открытым каналам связи сети Интернет в государственные и муниципальные органы и долгосрочное использование в целях предоставления образовательной услуги согласно действующему законодательству. Настоящее согласие может быть отозвано мной в письменной форме и действует до даты подачи мной заявления об отзыве. С порядком подачи заявления в электронном виде ознакомлен. Дата подачи заявления: "_____" ______________ 20__ г.
_______________________________ (Ф.И.О. заявителя)		___________________________ (подпись заявителя)