Приложение. Заявление на рассмотрение назначения жизненно необходимых лекарственных препаратов (ЛП), изделий медицинского назначения (ИМН) и перевязочных средств (ПС), не входящих в льготные перечни, утвержденные федеральными и областными нормативными правовыми актами

Приложение
к Порядку оформления и передачи
документов для рассмотрения
Комиссией по оценке обоснованности
назначения жизненно необходимых и
важнейших лекарственных препаратов,
изделий медицинского назначения и
перевязочных средств, не входящих
в перечни, утвержденные федеральными и
областными нормативными
правовыми актами

Заявление <*> на рассмотрение назначения жизненно необходимых лекарственных препаратов (ЛП), изделий медицинского назначения (ИМН) и перевязочных средств (ПС), не входящих в льготные перечни, утвержденные федеральными и областными нормативными правовыми актами
ШТАМП МО
Наименование МО ______________________________________			код МО
Фамилия, Имя, Отчество пациента ________________________________________________________________________ Территория места жительства пациента (город, район) _______________________________________________________________________

Дата рождения пациента	N страхового полиса	СНИЛС	Код категории льготности

ГАРАНТ: Нумерация разделов приводится в соответствии с источником II. Обоснование назначения ЛП, ИМН, ПС ЛП (МНН)/ИМН/ПС _______________________________________________________ форма выпуска, ед. изм.___________________________________________________ Код МКБ _________ Клинический диагноз (основной, сопутствующие заболевания, осложнения): Наличие клинического диагноза в перечне категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых ЛП, ИМН, ПС отпускаются бесплатно, утвержденном постановлением Правительства Российской Федерации от 30.07.1994 г. N 890 (нужное подчеркнуть): включен/отсутствует. Цель назначения (нужное подчеркнуть): базисная небазисная терапия Ф.И.О., специальность врача, рекомендовавшего и/или назначившего ЛП/ИМН/ПС _______________________________________________________________________ для ЛП - наличие в актуальном перечне жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов ________________________________________________ Наличие в стандартах медицинской помощи на амбулаторном этапе лечения ___________________________________________________________ (указать Приказ Минздравсоцразвития РФ) Соответствие показаний к применению ЛС диагнозу ____________________________ и наличие/отсутствие противопоказаний по возрасту ____________________________ Ранее назначались ЛП:

Название ЛП из Перечня	Дата назначения	Суточная доза	Продолжительность курса лечения (дни)	Проявления (подробная запись)
				неэффективности	непереносимости

Наличие консультации главного штатного (внештатного) специалиста Министерства здравоохранения Свердловской области (Ф.И.О.) _______________________________________________________________________ III. Данные по расчету потребности в ЛП/ИМН/ПС

	Медицинское учреждение	К проекту решения Комиссии
Наименование ЛП (МНН)/ИМН/ПС
Форма выпуска, ед. изм. <*>
Путь введения
Разовая доза (ед. изм.)
Суточная доза (ед. изм.)
Месячная доза (ед. изм.)
Курсовая доза (ед. изм., упаковка)
Длительность курса (дни)
Примерная средняя стоимость курса лечения на 1 месяц на фармрынке Свердловской области (руб.)
Даты разрешения от ____________ до ___________

<*> табл., др., амп., мл и др.

Ф.И.О. лечащего врача ____________________________________________________ Ф.И.О. зав. поликлиническим отделением (поликлиникой) _________________________ Дата и N решения ВК Контактный телефон в МО
		МП МО
Наименование ТО ________________________________________________________ Ф.И.О. эксперта ТО _______________________________________________________

<*> Все графы обязательны к заполнению.