Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение
к Порядку оформления и передачи
документов для рассмотрения
Комиссией по оценке обоснованности
назначения жизненно необходимых и
важнейших лекарственных препаратов,
изделий медицинского назначения и
перевязочных средств, не входящих
в перечни, утвержденные федеральными и
областными нормативными
правовыми актами
Заявление <*>
| ||||
ШТАМП МО |
|
|
||
|
|
|
||
Наименование МО ______________________________________ |
код МО |
|
||
Фамилия, Имя, Отчество пациента ________________________________________________________________________ Территория места жительства пациента (город, район) _______________________________________________________________________ |
Дата рождения пациента |
N страхового полиса |
СНИЛС |
Код категории льготности |
|
|
|
|
ГАРАНТ:Нумерация разделов приводится в соответствии с источником II. Обоснование назначения ЛП, ИМН, ПС
ЛП (МНН)/ИМН/ПС _______________________________________________________ форма выпуска, ед. изм.___________________________________________________ Код МКБ _________ Клинический диагноз (основной, сопутствующие заболевания, осложнения):
Наличие клинического диагноза в перечне категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых ЛП, ИМН, ПС отпускаются бесплатно, утвержденном постановлением Правительства Российской Федерации от 30.07.1994 г. N 890 (нужное подчеркнуть): включен/отсутствует.
Цель назначения (нужное подчеркнуть): базисная небазисная терапия Ф.И.О., специальность врача, рекомендовавшего и/или назначившего ЛП/ИМН/ПС _______________________________________________________________________ для ЛП - наличие в актуальном перечне жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов ________________________________________________ Наличие в стандартах медицинской помощи на амбулаторном этапе лечения ___________________________________________________________ (указать Приказ Минздравсоцразвития РФ) Соответствие показаний к применению ЛС диагнозу ____________________________ и наличие/отсутствие противопоказаний по возрасту ____________________________
Ранее назначались ЛП: |
Название ЛП из Перечня |
Дата назначения |
Суточная доза |
Продолжительность курса лечения (дни) |
Проявления (подробная запись) |
|
неэффективности |
непереносимости |
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Наличие консультации главного штатного (внештатного) специалиста Министерства здравоохранения Свердловской области (Ф.И.О.) _______________________________________________________________________
III. Данные по расчету потребности в ЛП/ИМН/ПС |
|
Медицинское учреждение |
К проекту решения Комиссии |
Наименование ЛП (МНН)/ИМН/ПС |
|
|
Форма выпуска, ед. изм. <*> |
|
|
Путь введения |
|
|
Разовая доза (ед. изм.) |
|
|
Суточная доза (ед. изм.) |
|
|
Месячная доза (ед. изм.) |
|
|
Курсовая доза (ед. изм., упаковка) |
|
|
Длительность курса (дни) |
|
|
Примерная средняя стоимость курса лечения на 1 месяц на фармрынке Свердловской области (руб.) |
|
|
Даты разрешения от ____________ до ___________ |
|
|
<*> табл., др., амп., мл и др.
Ф.И.О. лечащего врача ____________________________________________________ Ф.И.О. зав. поликлиническим отделением (поликлиникой) _________________________ Дата и N решения ВК Контактный телефон в МО | ||
|
|
МП МО |
Наименование ТО ________________________________________________________ Ф.И.О. эксперта ТО _______________________________________________________ |
<*> Все графы обязательны к заполнению.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.