Приложение. Экспертное заключение главного штатного (внештатного) специалиста Министерства здравоохранения Свердловской области о целесообразности назначения лекарственного препарата (ЛП), изделия медицинского назначения (ИМН), перевязочного средства (ПС), не входящих в перечни, утвержденные федеральными и областными нормативными правовыми актами

Приложение
к Порядку оформления и передачи
документов для рассмотрения
Комиссией по оценке обоснованности
назначения жизненно необходимых и
важнейших лекарственных препаратов,
изделий медицинского назначения и
перевязочных средств, не входящих
в перечни, утвержденные федеральными и
областными нормативными
правовыми актами

Экспертное заключение главного штатного (внештатного) специалиста Министерства здравоохранения Свердловской области о целесообразности назначения лекарственного препарата (ЛП), изделия медицинского назначения (ИМН), перевязочного средства (ПС), не входящих в перечни, утвержденные федеральными и областными нормативными правовыми актами <*> Фамилия, Имя, Отчество пациента или номер заявления _______________________________________________________________________ Клинический диагноз (основной, сопутствующие заболевания, осложнения) ___________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ Наличие клинического диагноза в перечне категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых ЛП, ИМН, ПС отпускаются бесплатно, утвержденном постановлением Правительства Российской Федерации от 30.07.1994 г. N 890 (нужное подчеркнуть): включен/отсутствует. Наименование ЛП (МНН)/ИМН/ПС ____________________________________________ Форма выпуска, ед. изм. ____________________________________________________ Цель назначения (нужное подчеркнуть): базисная/вспомогательная и (или) дополнительная терапия. Соответствие показаний к применению ЛП диагнозу согласно инструкции по медицинскому применению (нужное подчеркнуть): соответствует/не соответствует. Противопоказания по возрасту (нужное подчеркнуть): наличие ________ до _________ лет/отсутствие. Наличие в стандартах медицинской помощи на амбулаторном этапе лечения _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ (указать Приказ Минздравсоцразвития РФ/Минздрава РФ) Уровень доказательства эффективности при указанном диагнозе __________________ Анализ данных о предшествующем применении ЛП из утвержденных федеральными и областными нормативными правовыми актами льготных перечней для лечения данного заболевания в максимальных суточных дозировках и проявлениях их неэффективности и (или) непереносимости _____________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ Возможности льготных перечней (нужное подчеркнуть): не использованы/исчерпаны. Данные по расчету потребности в ЛП/ИМН/ПС: Наименование лекарственного препарата (МНН)/изделия медицинского назначения/перевязочного средства _________________________________________ ________________________________________________________________________ форма выпуска, ед. изм. ___________________________________________________ Разовая доза ____________________________________________________________ Суточная доза ___________________________________________________________ Месячная доза ___________________________________________________________ Курсовая доза ___________________________________________________________ Длительность курса (дни) ___________________________________________________ Планируемые даты применения от __________________ до ______________________ Примерная стоимость курса лечения на 1 месяц (руб.) ___________________________ Дата ________________ Ф.И.О., должность, подпись______________________________

<*> Все графы обязательны к заполнению.