Приложение. Согласие на обработку персональных данных

Приложение
к Порядку оформления и передачи
документов для рассмотрения
Комиссией по оценке обоснованности
назначения жизненно необходимых и
важнейших лекарственных препаратов,
изделий медицинского назначения и
перевязочных средств, не входящих
в перечни, утвержденные федеральными и
областными нормативными
правовыми актами

Согласие на обработку персональных данных Я, _____________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, адрес регистрации по месту жительства; серия, номер основного документа, удостоверяющего личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе) в соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2007 N 152-ФЗ "О персональных данных", подтверждаю свое согласие на обработку Министерством здравоохранения Свердловской области, территориальными отделами здравоохранения по Западному, Южному и Горнозаводскому управленческим округам, отделами по организации оказания медицинской помощи населению Северного и Восточного управленческих округов в ГБУЗ СО "Краснотурьинская ГБ N 1" и ГБУЗ СО "Ирбитская ЦГБ", Управлением здравоохранения Администрации г. Екатеринбурга (далее - Операторы) моих персональных данных, включающих: фамилия, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес места жительства, контактный телефон, реквизиты полиса ОМС, страховой номер индивидуального лицевого счета в Пенсионном фонде России (СНИЛС), данные о состоянии моего здоровья, в целях обеспечения жизненно необходимыми лекарственными препаратами, изделиями медицинского назначения, перевязочными средствами, не входящих в перечни, утвержденные федеральными и областными нормативными правовыми актами. В процессе оказания мне мер социальной поддержки по лекарственному обеспечению отдельных категорий граждан, проживающих в Свердловской области, за счет средств областного бюджета, я предоставляю право медицинским работникам передавать мои персональные данные, содержащие сведения, составляющие врачебную тайну, другим должностным лицам Операторов. ГАРАНТ: По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Дату названного Федерального закона следует читать как "27.07.2006 г." Предоставляю Операторам право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение. Операторы вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных (документов) по оказанию мер социальной поддержки по лекарственному обеспечению отдельных категорий граждан, проживающих в Свердловской области, за счет средств областного бюджета. Операторы имеют право во исполнение своих обязательств по работе по оказанию мер социальной поддержки по лекарственному обеспечению отдельных категорий граждан, проживающих в Свердловской области, за счет средств областного бюджета, на обмен (прием и передачу) моими персональными данными с медицинским учреждением и аптечным учреждением с использованием машинных носителей или по каналам связи, с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа, при условии, что их прием и обработка будут осуществляться лицом, обязанным сохранять профессиональную тайну. Срок хранения моих персональным данных соответствует сроку хранения первичных медицинских документов (медицинской карты) и составляет двадцать пять лет. Передача моих персональных данных иным лицам или иное их разглашение может осуществляться только с моего письменного согласия. Настоящее согласие дано мной _____________ 20__ г. и действует бессрочно. Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес Оператора по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку представителю Оператора. В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего соглашения на обработку персональных данных, Оператор обязан прекратить их обработку в течение периода времени, необходимого для завершения взаиморасчетов по оплате оказанной мне до этого социальной помощи по лекарственному обеспечению за счет средств областного бюджета. Контактный телефон ___________ и почтовый адрес ___________________________ Подпись субъекта персональных данных ______________________________________