Приложение N 3. Дополнительная заявка на лекарственные препараты и специализированные продукты лечебного питания

Приложение N 3
к Порядку
работы по формированию
и предоставлению персонифицированных
данных о потребности в лекарственных
препаратах и специализированных
продуктах лечебного питания для обеспечения
граждан, страдающих редкими
(орфанными) заболеваниями

N п/п	Международное непатентованное наименование	форма выпуска	Количество упаковок	Распределение по медицинским организациям
				Наименование медицинской организации	Код медицинской организации

Дата:

число

месяц

год

исполнитель:             Ф.И.О.             подпись          телефон;

                                                          e-mail:

М.П.