Приложение. Заявление

Приложение
к Положению
о предоставлении материальной
помощи гражданам, оказавшимся
в трудной жизненной ситуации,
утвержденному постановлением
Администрации городского
округа Первоуральск
от 1 февраля 2013 г. N 299

                                   Главе городского округа Первоуральск

                                   ______________________________________

                                                 (Ф.И.О.)

                                   От ___________________________________

                                             (Ф.И.О. полностью)

                                   ______________________________________

                                   Место фактического проживания: _______

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   Место регистрации: ___________________

                                   ______________________________________

                                   Конт. тел. ___________________________

                                Заявление

Прошу оказать материальную помощь в связи ______________________ (указать

чрезвычайную ситуацию), в результате которого утрачено (повреждено) жилое

помещение по адресу:

________________________________________________________________________,

принадлежащее мне на праве собственности (на условиях найма).

     Приложение:

     1) копия паспорта;

     2) справка о составе семьи с указанием степени родства;

     3)    справка    о   чрезвычайной  ситуации  (кем  и  когда  выдана)

_________________________________________________________________________

     4) копия сберкнижки заявителя-получателя;

     5)  копия  документа,  подтверждающего право заявителя на занимаемое

жилое помещение:

     - договор найма N _________ от _______________;

     - ордер N _________ от _______________;

     -  свидетельство  о  государственной  регистрации прав на недвижимое

имущество N _________ дата _______________;

     - иное _____________________________________________________________

Дата _____________                Подпись заявителя _____________________