Приложение N 1. Форма заявления

Приложение N 1
к Административному регламенту

                             Форма заявления

                                       Администрация города Екатеринбурга

                                       Земельный комитет

                                       __________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество гражданина)

                                       паспорт: ________ N ______________

                                       выдан ____________________________

                                       дата рождения ____________________

                                                      (год, число, месяц)

                                       адрес: ___________________________

                                       телефон: _________________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  выдать  заключение,  подтверждающее  факт  нахождения объекта

недвижимого  имущества  в  границах  земельного участка, предоставленного

для ведения личного подсобного хозяйства, на основании

_________________________________________________________________________

     (указать реквизиты правоустанавливающих или правоудостоверяющих

                              документов

_________________________________________________________________________

                          на земельный участок)

     Адрес (местоположение) объекта: населенный пункт: __________________

улица ___________________________________________________________________

     Подтверждаю  полноту  и  достоверность предоставленных сведений и не

возражаю   против  проведения  их  проверки,  а  также  против  обработки

персональных  данных  в  соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных".

     Результат    предоставления    услуги    прошу    выдать  на  личном

приеме/направить по почте (ненужное вычеркнуть).

     Приложение: 1. Описание местоположения земельного участка на _______

                 л. в _______ экз.

                 2.   Правоустанавливающие     или    правоудостоверяющие

              документы на земельный участок на _______ л. в _______ экз.

                 3. Экспертное заключение на _____ л. в _______ экз.

                 4. ___________________________ на _____ л. в _______ экз.

                                                          _______________

                                                             (подпись)

                                                          _______________

                                                              (дата)