Приложение. Заявка на определение поставщиков (подрядчиков, исполнителей)

Приложение
к Порядку
взаимодействия уполномоченного
органа на определение поставщиков
(подрядчиков, исполнителей) в сфере
закупок товаров, работ, услуг для
обеспечения муниципальных нужд
городского округа Сухой Лог
и заказчиков

                                                   В уполномоченный орган

                                       __________________________________

                                       (название уполномоченного органа)

                                       __________________________________

                                   ЗАЯВКА

        НА ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОСТАВЩИКОВ (ПОДРЯДЧИКОВ, ИСПОЛНИТЕЛЕЙ).

На бланке организации

Дата Исх. N

     Прошу   определить   поставщиков   (подрядчиков,  исполнителей)  для

осуществления  закупки товаров  (работ, услуг) на условиях, изложенных  в

заявке:

N п/п	Наименование пункта	Содержание
1	2	3
1	Сведения о заказчике: полное наименование место нахождения юридический адрес телефон, факс адрес электронной почты ОКПО ИНН КПП Лицевой счет ___________ в Финансовом управлении Администрации городского округа Сухой Лог Ф.И.О., тел. должностного лица заказчика, ответственного за взаимодействие с уполномоченным органом в рамках конкретной закупки
2	Предмет контракта КБК ОКВЭД ОКДП
3	Способ определения поставщика (подрядчика, исполнителя)
4	Наименование и краткие характеристики поставляемого товара, выполняемых работ, оказываемых услуг
5	Количество поставляемого товара, объем выполняемых работ, оказываемых услуг
6	Место поставки товара, выполнения работ, оказания услуг
7	Условия поставки товара, выполнения работ, оказания услуг
8	8.1. Сроки (периоды) поставки товара, выполнения работ, оказания услуг 8.2. Срок (период) поставки товаров, выполнения работ, оказания услуг: Номер и дата нормативно-правового акта органа местного самоуправления Главы городского округа Сухой Лог о заключении долгосрочного контракта (если длительность производственного цикла выполнения работ (оказания услуг) превышает срок действия утвержденных лимитов бюджетных обязательств):
10	Начальная (максимальная) цена контракта, руб., всего: в т.ч.: - бюджетные средства, руб. - внебюджетные средства, руб.
11	Порядок формирования цены контракта (с учетом или без учета расходов на перевозку, страхование, уплату таможенных пошлин, налогов и других обязательных платежей и т.д.)
12	Размер обеспечения заявки, %
13	Размер обеспечения исполнения контракта, %
14	Реквизиты счета Заказчика для перечисления денежных средств в качестве обеспечения исполнения контракта
15	Форма, срок и порядок оплаты товара, работ, услуг
16	Требования к качеству, техническим характеристикам товара, работ, услуг, требования к их безопасности, требования к функциональным характеристикам (потребительским свойствам) товара, требования к размерам, упаковке, отгрузке товара, требования к результатам работ и иные показатели, связанные с определением соответствия поставляемого товара, выполняемых работ, оказываемых услуг потребностям заказчика
17	Требования к участникам закупки при осуществлении закупки в соответствии со статьей 31 Федерального закона от 05.04.2013 N 44-ФЗ "О контрактной системе в сфере закупок товаров, работ, услуг для обеспечения государственных и муниципальных нужд"
18	Требования к сроку и объему предоставления гарантий качества товара, работ, услуг
19	Порядок приемки поставленных товаров, выполненных работ, оказанных услуг
20	Информация о предоставлении преимуществ учреждениям и предприятиям уголовно-исполнительной системы
21	Информация о предоставлении преимуществ организациям инвалидов
22	Необходимость осуществления закупки у субъектов малого предпринимательства (да, нет)
23	Необходимость наличия у участников закупки свидетельств о допуске на виды работ (услуг), разрешений, лицензий и т.п., являющихся объектом закупки. Необходимость наличия сертификатов
24	Дополнительные сведения:
25	Наличие копий документов (копий лицензий, допусков, сертификатов, удостоверений и иных документов), которые участник закупки должен представить: - на момент подачи заявки, - на момент заключения контракта, - в период исполнения контракта (необходимое указать)
26*	Приложения к заявке на размещение заказа: 1. 2.

     *В строке 26 указывается перечень  документов,  прилагаемых к заявке

в письменной форме и в форме электронного документа, в том числе:

     - техническое задание на выполнение работ, оказание услуг;

     - спецификация товара;

     - обоснование цены контракта;

     - при   выполнении   работ    по    строительству   (реконструкции),

капитальному,  текущему  ремонту   объектов  капитального   строительства

прилагаются документы, необходимые  для размещения закупки,  в  том числе

проектно-сметная   документация,   дефектная   ведомость   работ,   смета

(сметный расчет)

Руководитель заказчика: ___________________

Главный бухгалтер: ________________________