Приложение 1. Заявка на участие в конкурсном отборе на предоставление в 2014 году грантов в форме субсидий государственным бюджетным учреждениям здравоохранения Свердловской области, расположенным на территории города Нижний Тагил

Приложение N 1
к Порядку
проведения конкурсного отбора
на предоставление в 2014 году
грантов в форме субсидий государственным
бюджетным учреждениям здравоохранения
Свердловской области, расположенным на
территории города Нижний Тагил

На бланке организации              В Комиссию по предоставлению грантов

Дата, исходящий номер              в форме субсидий государственным

                                   бюджетным учреждениям здравоохранения,

                                   Свердловской области, расположенным

                                   на территории города Нижний Тагил

                               Заявка

  на участие в конкурсном отборе на предоставление в 2014 году грантов

       в форме субсидий государственным бюджетным учреждениям

        здравоохранения Свердловской области, расположенным

                  на территории города Нижний Тагил

_________________________________________________________________________

       (наименование учреждения - участника конкурсного отбора)

в лице __________________________________________________________________

              (наименование должности руководителя и его Ф.И.О.)

сообщает  о  согласии  участвовать   в  конкурсном  отборе  на  условиях,

установленных  Порядком  проведения  конкурсного отбора на предоставление

грантов    в    форме   субсидий  государственным  бюджетным  учреждениям

здравоохранения  Свердловской области, расположенным на территории города

Нижний  Тагил,  и  направляет  настоящую  заявку для участия в конкурсном

отборе на предоставление грантов.

     Целевое  назначение  гранта  -  осуществление  выплат стимулирующего

характера  медицинским  специалистам (врачам), привлеченным в 2013 - 2014

годах  для осуществления профессиональной деятельности по основному месту

работы в ГБУЗ СО

_________________________________________________________________________

     Полное  юридическое  наименование  учреждения  в  соответствии с его

Уставом

_________________________________________________________________________

     Ф.И.О. главного врача учреждения ___________________________________

     Юридический и фактический адреса учреждения ________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     телефон ___________, факс ____________, e-mail: ____________________

     К заявке прилагаются:

     1)  копия  устава  получателя,  заверенная  подписью  руководителя и

печатью  юридического  лица,  копия лицензии на осуществление медицинской

деятельности;

     2)    разрешение    (согласие)  органа,  осуществляющего  функции  и

полномочия  учредителя,  на участие учреждения в конкурсе, оформленное на

бланке органа-учредителя;

     3)    справка    об  укомплектованности  медицинскими  специалистами

(врачами),  в  том  числе  с  указанием  обеспеченности  остродефицитными

медицинскими  специалистами,  по  состоянию  на  01.01.2013,  01.07.2013,

01.01.2014, 01.07.2014 года по форме согласно Приложению N 2 к Порядку.

     4)    копии   приказов  о  приеме  на  работу,  трудовых  договоров,

заключенных    в  2013 - 2014  годах  сроком  на  5  лет  с  медицинскими

специалистами  (врачами)  с  опытом  работы более 5 лет, привлеченными из

других   территорий,  копии  паспортов,  трудовых  книжек,  документы  об

образовании  данных  специалистов,  заверенные  подписью  руководителя  и

печатью юридического лица;

     5)    копии   приказов  о  приеме  на  работу,  трудовых  договоров,

заключенных    в  2013 - 2014  годах  сроком  на  5  лет  с  медицинскими

специалистами    (врачами),    выпускниками  медицинских  ВУЗов,  впервые

поступившими  на  работу,  копии паспортов, трудовых книжек, документы об

образовании  данных  специалистов,  заверенные  подписью  руководителя  и

печатью юридического лица;

     6)  краткие  сведения о реализации  учреждением  в 2013 - 2014 годах

мероприятий,   направленных  на  привлечение  и  закрепление  медицинских

специалистов (врачей);

     7) другие документы и дополнительные материалы (перечислить).

     Настоящей  заявкой  гарантируем  достоверность представленной нами в

заявке  информации  и  согласие  медицинских  специалистов  на  обработку

персональных данных.

Руководитель учреждения ____________________ / __________________________

                             (подпись)            (расшифровка подписи)

М.П.