Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения Свердловской области от 6 августа 2013 г. N 1005-п "Об организации проведения химиотерапевтического лечения больных онкогематологическими заболеваниями"
- Приложение N 4. Форма ежеквартального реестра больных онкогематологическими заболеваниями, получивших поддерживающую химиотерапию в медицинской организации в соответствии с медико-экономическими стандартами, установленными приказами Министерства здравоохранения Свердловской области от 30 декабря 2011 года N 1618-п и N 1627-п
Приложение N 4. Форма ежеквартального реестра больных онкогематологическими заболеваниями, получивших поддерживающую химиотерапию в медицинской организации в соответствии с медико-экономическими стандартами, установленными приказами Министерства здравоохранения Свердловской области от 30 декабря 2011 года N 1618-п и N 1627-п
Приложение N 4
к приказу Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 6 августа 2013 г. N 1005-п
Форма
ежеквартального реестра больных онкогематологическими заболеваниями, получивших поддерживающую химиотерапию в медицинской организации в соответствии с медико-экономическими стандартами, установленными приказами Министерства здравоохранения Свердловской области от 30 декабря 2011 года N 1618-п и N 1627-п
|
1. Название медицинской организации: ________________________________________ 2. Муниципальные образования, закрепленные за медицинской организацией для оказания специализированной медицинской помощи больным с онкогематологическими заболеваниями (поддерживающая химиотерапия): ______________________________ 3. Ответственное лицо (ФИО, должность, контактный телефон): ____________________ ________________________________________________________________________ |
|
Номер медико-экономического стандарта |
Количество пролеченных пациентов |
Количество проведенных курсов химиотерапии |
|
4621622 |
|
|
|
4621621 |
|
|
|
4621623 |
|
|
|
4621624 |
|
|
|
4621625 |
|
|
|
4621626 |
|
|
|
4621629 |
|
|
|
4621627 |
|
|
|
4621628 |
|
|
|
3532723 |
|
|
|
3532725 |
|
|
|
4532725 |
|
|
|
4532724 |
|
|
|
Итого по муниципальному образованию 1* |
|
|
|
Итого по муниципальному образованию 2* |
|
|
|
Итого (по всем закрепленным МО) |
|
|
* Заполняется отдельно по каждому муниципальному образованию, если к медицинской организации прикреплено несколько муниципальных образований.
Реестр предоставляется в электронной форме в формате Microsoft Excel на электронную почту: kts@okbl.ru и vinogradov@gov66.ru не позднее 15 числа месяца, следующего за отчетным кварталом.
Реестр на бумажном носителе предоставляется в Министерство здравоохранения Свердловской области (Виноградову А.В.) не позднее 15 числа месяца, следующего за отчетным кварталом.