Приложение. Учёт лиц вынужденно покинувших территорию Украины и находящихся в пунктах временного размещения на территории Свердловской области

Приложение
к постановлениюПравительства
Свердловской области
от 6 августа 2014 г. N 665-ПП

ФОРМА

                                Согласовано _____________________________

                                Отдел/отделение УФМС России

                                по Свердловской области

                                в _______________________________________

                                (наименование муниципального образования)

                                ___________________ 2014

                                Учёт лиц

    вынужденно покинувших территорию Украины и находящихся в пунктах

        временного размещения на территории Свердловской области

          по адресу: ________________________________________,

                       за _____________ 2014 года

                             (месяц)

N п/п	Ф.И.О. лица, вынужденно покинувшего территорию Украины и находящегося в пункте временного размещения	Пол м/ж	Дата рождения (дд.мм. гггг)	Адрес места регистрации на территории Украины	Наличие льготной категории с ее указанием (многодетная семья, инвалид, ветеран ВОВ и иные)	Образование, профессия, род занятий	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер)	Дата поселения в пункте временного размещения	Фактическая продолжительность нахождения в пункте временного размещения (дней)	Сумма затрат, финансирование которых предполагается осуществлять за счет средств иного межбюджетного трансферта, предоставляемого Свердловской области за счет средств федерального бюджета (тыс. рублей) (гр. 10 * 800 рублей)	Потребность в социальных, медицинских и образовательных услугах
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12
1.
2.
	Итого							X

Глава муниципального образования      _______________/__________________/

                                 М.П.    (подпись)         (Ф.И.О.)