Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2
к Административному регламенту

                                  Форма заявления

                                       Администрация города Екатеринбурга

                                       Земельный комитет

                                       __________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество гражданина)

                                       __________________________________

                                       паспорт: _______ N________________

                                       выдан ____________________________

                                       __________________________________

                                       дата рождения ____________________

                                                      (год, число, месяц)

                                       адрес: ___________________________

                                       телефон: _________________________

                                 Заявление

     Прошу включить меня в список лиц, нуждающихся в получении земельного

участка для ведения _____________________________________________________

                             (выбрать: садоводства, дачного хозяйства)

на праве _______________________________________________________________,

                        (выбрать: собственности, аренды)

в _______________________________________________________________ порядке

  (выбрать: внеочередном, первоочередном, преимущественном, общем)

на основании ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (указать пункт, часть, статью, реквизиты правового акта)

     Настоящим подтверждаю, что до  момента  подачи  настоящего заявления

не реализовал(а)  свое  право  на  приобретение  земельного  участка  для

ведения садоводства или дачного хозяйства.

     Подтверждаю полноту и  достоверность  предоставленных  сведений и не

возражаю  против  проведения  их  проверки,  а также   против   обработки

персональных данных в  соответствии с  Федеральным  законом от 27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных".

     Результаты  муниципальной услуги желаю  получить  по почте / на руки

(ненужное вычеркнуть).

Приложение: 1. ______________________________ на _______ л. в ______ экз.

                 (наименование документа)

            2. ______________________________ на _______ л. в ______ экз.

                 (наименование документа)

                                               __________________________

                                                       (подпись)

                                               __________________________

                                                         (дата)