Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Положениюо Комиссии Министерства здравоохранения
Свердловской области по отбору
и направлению пациентов, проживающих
на территории Свердловской области,
для оказания высокотехнологичной
медицинской помощи в медицинских
организациях, оказывающих
высокотехнологичную медицинскую помощь
за счет средств федерального бюджета,
а также на условиях предоставления
субсидии из федерального бюджета
бюджету Свердловской области
на софинансирование расходных
обязательств Свердловской области,
возникающих при оказании
высокотехнологичной медицинской
помощи гражданам
Российской Федерации

                                         В Министерство здравоохранения

                                         Свердловской области

                                         от _____________________________

                                         ________________________________

                                         зарегистрированного по адресу:

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                         паспортные данные

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                         почтовый адрес для направления

                                         письменных ответов и уведомлений

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                         контактный телефон _____________

                                         электронный адрес (при наличии)

                                         ________________________________

                                Заявление

     Прошу   рассмотреть  м