Приложение N 3. Заключение главного специалиста Министерства здравоохранения Свердловской области

Приложение N 3
к Положениюо Комиссии Министерства здравоохранения
Свердловской области по отбору
и направлению пациентов, проживающих
на территории Свердловской области,
для оказания высокотехнологичной
медицинской помощи в медицинских
организациях, оказывающих
высокотехнологичную медицинскую помощь
за счет средств федерального бюджета,
а также на условиях предоставления
субсидии из федерального бюджета
бюджету Свердловской области
на софинансирование расходных
обязательств Свердловской области,
возникающих при оказании
высокотехнологичной медицинской
помощи гражданам
Российской Федерации

                     Заключение главного специалиста

            Министерства здравоохранения Свердловской области

                  ____________________________________

                                (Ф.И.О.)

Ф.И.О. пациента _________________________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

Домашний адрес: _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Основной диагноз: _______________________________________________________

________________________