Приложение N 7. Направление в межмуниципальный кабинет пренатальной диагностики нарушений развития ребенка

Приложение N 7
к приказу министра здравоохранения
Свердловской области и директора
ТФОМС Свердловской области
от 28 апреля 2011 г. N 423-п/142

Направление в межмуниципальный кабинет пренатальной диагностики нарушений развития ребенка N_________ место расположения ____________________________________________ (выдается в женской консультации для обращения беременной в межмуниципальный кабинет пренатальной диагностики (МКПД) в сроке I триместра беременности 11-14 недель) МУ, направляющее на обследование (код, наименование)__________________________ _________________________________________________________________________ Данные о пациенте (заполняются в женской консультации по месту жительства) Дата посещения МКПД "____"________ 20____г. ФИО беременной___________________________________________________________ Дата рождения "_____"__________20____г. Адрес: ______________________________ __________________________________________конт. телефон ____________________ Данные страхового полиса ОМС: Номер страхового полиса____________ Код территории ___________ Код СМО________ Адрес регистрации застрахованного, указанный в страховом полисе ОМС______________ __________________________________________________________________________ ФИО врача___________________________ Конт. тел. врача _______________________ Данные об обследовании (заполняются регистратором/медсестрой в МКПД) УЗИ: Дата "____" _____________ 20___г. Врач УЗД (ФИО) ________________________________ Код специалиста Протокол экспертного ультразвукового исследования I уровня в 11-14 недель беременности прилагается. Диагноз: Беременность_________ недель._______________________________________ Шифр МКБ-Х__________ Код исследования 3246 Медицинское учреждение, выполнившее обследование (код, наименование)____________ __________________________________________________________________________ Взята кровь для биохимического скрининга материнских сывороточных маркеров РАРР-А, св. Я - ХГЧ, и внесены данные в "Направление на пренатальный б/х скрининг по синдрому Дауна" Дата взятия крови "____" ____________20____г. ФИО медсестры МКНД______________________ Подпись врача МКПД____________ М.П. врача Примечание: Кровь сдается натощак. Направление на биохимический скрининг по синдрому Дауна из МКПД передается в лабораторию биохимического скрининга КМГК вместе с образцом сыворотки крови беременной для учета случаев пренатальной диагностики и использования данных, необходимых при программном расчете комбинированного индивидуального риска хромосомной патологии у плода Направляющее ЛПУ ШТАМП:_______________________________Код_______________

Направление на пренатальные б/х скрининг по синдрому Дауна

Заполняется в ЖК врачом акушером-гинекологом

N МКПД_______________________________________ Lab.N

/| / \--------------------------------------\ / Дата взятия крови | / ---------------------| \ Время взятия | \ --------------------------| \ /--------------------------------------/ \|

I триместр

Фамилия (печатными буквами. Одна буква в клеточку!)

Имя ( печатными буквами. Одна буква в клеточку!)

Отчество ( печатными буквами. Одна буква в клеточку!)

Дата рождения: __/___/_____ г. N Страхового полиса:

Адрес проживания:

Город Екатеринбург

Область

Город Свердловской области_________________________________________ Улица:_________________________ Дом:_____ Кв.:___ Конт.тел:___________ Факторы, используемые для расчета рисков:

Раса: Европейская

Азиатская

Африканская

Др.

Первый день последней менструации: _____/______/_________ г.

Курение: ДА

НЕТ

Бросила до беременности

о время беременности

Вес:_______ кг ________ гр Дата взвешивания: _____/______/_________ г.

Инсулинозависимый сахарный Диабет (у беременной)

ДА

НЕТ

Исход предыдущих беременностей: Здоровый ребенок

Синдром Эдвардса

Синдром Дауна

Дефект нервной трубки

Другое___________________________

Синдром Дауна (в родословной)

ЭКО: ДА

НЕТ

Донорская яйцеклетка ДА

НЕТ

Дата забора яйцеклетки

Дата подсадки эмбрионов

ФИО врача ЖК и его личная печать:____________Конт. тел. врача___________ Дата направления ____/____/______

Заполняется в МКПД

Дата УЗИ: __/__/_______ г Номер МКПД____ Врач УЗД___________________ Срок беременности на дату УЗИ по последней менструации:_____ нед.____ дней

Количество плодов 1

2

Двойня: Монохориальная

Дихориальная

КТР:_____________ мм КТР 2__________мм Срок беременности по КТР _______ недель _____ дней ТВП: ______ мм ______ мм ______ мм ТВП 2 _____ мм ______ мм _____ мм

Носовая кость ДА

НЕТ

Носовая кость 2 ДА

НЕТ

Эхо-маркёры ХА________________________________ Снимок прилагается

Копия полиса ОМС прилагается