Приложение N 5. Специальное разрешение на движение по автомобильным дорогам транспортного средства, осуществляющего перевозку опасных грузов

Приложение N 5
к административному регламенту

Специальное разрешение N ______________ на движение по автомобильным дорогам транспортного средства, осуществляющего перевозку опасных грузов

Наименование и организационно-правовая форма перевозчика
Местонахождение перевозчика
Класс, номер ООН, наименование и описание перевозимого опасного груза (опасных грузов)
Тип, марка, модель транспортного средства
Государственный регистрационный знак транспортного средства
Срок действия специального разрешения	с ______________ по ______________
Маршрут (маршруты) движения транспортного средства, осуществляющего перевозу опасных грузов <*>
Адрес и телефон грузоотправителя
Адрес и телефон грузополучателя
Адреса промежуточных пунктов маршрута перевозки и телефоны аварийной службы
Места стоянок и заправок топливом
Ф.И.О. должностного лица уполномоченного органа и дата выдачи разрешения	М.П.

<*> При необходимости к специальному разрешению оформляется приложение с указанием начальных, конечных и всех необходимых промежуточных пунктов следования транспортного средства. Приложение оформляется на отдельном листе (листах) с указанием номера специального разрешения, к которому выдано такое приложение, и на каждом листе заверяется подписью должностного лица уполномоченною органа и печатью уполномоченного органа, выдавшего специальное разрешение. При этом в графе "маршрут (маршруты) движения транспортного средства, осуществляющего перевозку опасных грузов" специального разрешения делается запись "согласно приложению на ______ л.". Оборотная стропа специального разрешения

Особые условия действия специального разрешения	Отметки должностных лиц надзорных контрольных органов
Ограничения