Приложение N 4. Форма заявления о выплате компенсации расходов (для заявителей, имеющих право на получение компенсации расходов в особом порядке наследования)

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации города Екатеринбурга от 4 декабря 2013 г. N 4080 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 4
к Административному регламенту

Форма заявления
о выплате компенсации расходов (для заявителей, имеющих право на получение компенсации расходов в порядке возмещения расходов)

С изменениями и дополнениями от:

4 декабря 2013 г.

Председателю Комитета социальной политики

Администрации города Екатеринбурга

от гр. __________________________________

_______________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

проживающего (ей): ______________________

_______________________________________

_______________________________________,

(адрес регистрации, адрес проживания)

_______________________________________

(паспортные данные)

ЗАЯВЛЕНИЕ

В связи с тем, что на основании постановления нотариуса о возмещении расходов от "___" _____________ 20__ г. N _______________ я являюсь наследником суммы компенсации расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг в размере __________________________________________________________ руб., ______ коп.,

(сумма прописью)

причитавшейся гражданину __________________________________________________

________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество наследодателя)

зарегистрированному до дня смерти по адресу: г. ________________________, ул. _________________, д. ______, кор. ______, кв. ______, умершему "___" _____________ 20__ года, прошу выплатить мне сумму компенсации расходов.

Способ выплаты компенсации (выбрать):

1) доставка организацией федеральной почтовой связи или организациями, осуществлявшими деятельность по доставке компенсаций (для граждан, зарегистрированных по месту жительства (пребывания) на территории муниципального образования "город Екатеринбург" и являющихся получателями государственных пенсий и пособий, доставка которых осуществляется организациями федеральной почтовой связи либо организациями, осуществляющими деятельность по доставке государственных пенсий и пособий)

________________________________________________________________________

(указать организацию)

согласен ________________________________________________________________;

(подпись заявителя)

2) перечисление на банковский счет в кредитной организации ______________________
________________________________________________________________________,

(наименование кредитной организации)

________________________________________________________________________

(реквизиты счета в кредитной организации)

согласен ________________________________________________________________

(подпись заявителя)

Приложение:

1. __________________________________________________________

(наименование документа)