Приложение N 5. Форма заявления о выдаче социальной транспортной карты

Приложение N 5
к Административному регламенту

Форма
заявления о выдаче социальной транспортной карты

				Комитет социальной политики Администрации города Екатеринбурга от _________________________________, (фамилия, имя, отчество) проживающего(ей) ____________________ ____________________________________ (адрес места жительства, пребывания) ____________________________________ ____________________________________ (контактный телефон)
ЗАЯВЛЕНИЕ Прошу выдать мне социальную транспортную карту для реализации права льготного проезда на всех видах городского пассажирского транспорта (за исключением такси) на территории муниципального образования "город Екатеринбург", так как являюсь _________________________________________________________________________. (указать категорию) Обязуюсь в течение 14 дней извещать о наступлении обстоятельств, влекущих прекращение действия социальной транспортной карты, об изменении личных данных, нанесенных на социальную транспортную карту, об утрате карты в случае ее утери, кражи. В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" разрешаю мои персональные данные, имеющиеся в органе местного самоуправления, передавать третьим лицам при условии соблюдения конфиденциальности с целью реализации моих прав на получение дополнительной меры социальной поддержки и социального обслуживания, предусмотренных законодательством Российской Федерации и Свердловской области, выражаю свое согласие на обработку моих персональных данных. Мне известно, что я могу отозвать свое согласие на обработку персональных данных путем подачи письменного заявления в орган местного самоуправления. Приложение: 1. __________________________________________ на ____ л. в ____ экз. (наименование документа) 2. ____________________________________________ на ____ л. в ____ экз. (наименование документа) 3. ____________________________________________ на ____ л. в ____ экз. (наименование документа) 4. ____________________________________________ на ____ л. в ____ экз. (наименование документа) 5. ____________________________________________ на ____ л. в ____ экз. (наименование документа)
			(подпись заявителя)
			(дата)
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ (линия отреза) ОТРЫВНОЙ ТАЛОН
Заявление о выдаче социальной транспортной карты					___________________________ (фамилия, инициалы заявителя)
принял:
_____________________________ (наименование должности)		_____________ (подпись)
						______________________ (дата)