Приложение N 1. Форма запроса о предоставлении муниципальной услуги по выдаче разрешений на установку рекламной конструкции

Приложение N 1
к Административному регламенту

Форма
запроса о предоставлении муниципальной услуги по выдаче разрешений на установку рекламной конструкции

ЗАПРОС о предоставлении муниципальной услуги по выдаче разрешения на установку рекламной конструкции
(дата регистрации)		(регистрационный номер)

1. Данные о заявителе

1.1	Полное наименование заявителя
1.2	Юридический адрес заявителя
1.3	Почтовый индекс и адрес фактического местонахождения
1.4	Фамилия, инициалы руководителя
1.5	Телефон, факс, e-mail
1.6	Банковские реквизиты

2. Данные о физическом лице или организации, ответственных за оформление и подачу настоящего запроса

2.1	Наименование организации
2.2	Фамилия, инициалы контактного лица
2.3	Телефон, факс, e-mail

3. Характеристика рекламной конструкции

3.1	Адрес установки рекламной конструкции	Адрес, район
3.2	Характеристика места установки рекламной конструкции	Тротуар, газон, стена или крыша здания или сооружения и т.п.
3.3	Тип рекламной конструкции	Щитовая, щитовая с подсветкой, световая, настенное панно и т.п., наличие подсветки
3.4	Характеристика рекламы и содержание рекламного сообщения	Постоянное или сменное изображение, если постоянное - указать содержание
3.5	Геометрические размеры рекламной конструкции, м
3.6	Количество плоскостей, шт.
3.7	Общая площадь рекламного изображения, кв.м

4. Подпись и печать заявителя

(наименование должности руководителя организации)		(подпись)		(И.О.Фамилия)