Приложение N 2. Форма заявления о признании многодетной семьи нуждающейся в жилых помещениях

Приложение N 2
к Административному регламенту(с изменениями от 20 августа 2012 г.)

Форма заявления
о признании многодетной семьи нуждающейся в жилых помещениях

	______________________________________ (наименование ______________________________________ уполномоченного органа) от ______________________________________ (фамилия, имя, отчество) ______________________________________, от ______________________________________ (фамилия, имя, отчество) ______________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ Просим признать нашу многодетную семью нуждающейся в жилых помещениях в целях предоставления социальных выплат для строительства жилых помещений в связи с ________________________________________________________________________ (указать причину: отсутствие
________________________________________________________________________ жилого помещения по договору социального найма или на праве собственности;
________________________________________________________________________ обеспеченность общей площадью на одного члена семьи не более 10 кв.м;
________________________________________________________________________ проживание в помещении, признанном непригодным для проживания;
________________________________________________________________________ проживание в квартире, занятой несколькими семьями, если в составе семьи имеется
________________________________________________________________________ больной, страдающий тяжелой формой хронического заболевания (указать),
________________________________________________________________________ при которой совместное проживание с ним в одной квартире невозможно, ________________________________________________________________________ при отсутствии иного жилого помещения по договору социального
________________________________________________________________________ найма или на праве собственности) Наша семья состоит из _______________________________________ человек, (цифрами и прописью) в том числе: заявитель ___________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество, число, месяц, год рождения) проживающий(ая) по адресу: __________________________________________________ супруг(а) ____________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество, число, месяц, год рождения) проживающий(ая) по адресу: __________________________________________________; дети: ____________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, число, месяц, год рождения) проживающий(ая) по адресу: __________________________________________________, ____________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, число, месяц, год рождения) проживающий(ая) __________________________________________________________. Совместно с нами проживают другие члены семьи: ____________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, указание на родственные отношения либо иные обстоятельства, ____________________________________________________________________ свидетельствующие о принадлежности гражданина к семье заявителя, ____________________________________________________________________ число, месяц, год рождения) проживающий(ая) по адресу: __________________________________________________
____________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, указание на родственные отношения либо иные обстоятельства,
____________________________________________________________________ свидетельствующие о принадлежности гражданина к семье заявителя,
____________________________________________________________________ число, месяц, год рождения) проживающий(ая) по адресу: __________________________________________________. (фамилия, имя, отчество, указание на родственные отношения либо иные обстоятельства, ____________________________________________________________________ свидетельствующие о принадлежности гражданина к семье заявителя, ____________________________________________________________________ число, месяц, год рождения) проживающий(ая) по адресу: __________________________________________________. Мы, совместно проживающие с нами члены семьи и (или) гражданин, признанный недееспособным, законным представителем которого является (нужное подчеркнуть), являемся нанимателями и (или) собственниками следующих жилых помещений:

.

N п/п	Фамилия, имя, отчество заявителя (члена его семьи) либо гражданина, признанного недееспособным	Вид жилого помещения (жилой дом, квартира, комната в коммунальной квартире и т.д.)	Вид собственности (единоличная, долевая, совместная, переданная в доверительное управление)	Адрес и общая площадь жилого помещения, кв.м	Реквизиты правоустанавливающего документа
1	2	3	4	5	6
Примечание: для совместной собственности указываются иные лица (фамилия, имя, отчество или наименование юридического лица), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля заявителя или члена его семьи; для собственности, переданной в доверительное управление, указывается также наименование и местонахождение доверительного управляющего.

Мы, совместно проживающие с нами члены семьи и (или) гражданин, признанный недееспособным, законным представителем которого мы являемся, в течение пяти лет, предшествующих дню подачи заявления о принятии на учет, намеренно совершали действия, приведшие к ухудшению жилищных условий _____________________________ (в случае если такие действия совершались, ________________________________________________________________________ указать дату их совершения) Подтверждаем полноту и достоверность представленных сведений и не возражаем против проведения отделом по учету и распределению жилья Администрации _______________________ района города Екатеринбурга проверки их полноты и достоверности. Обязуемся информировать отдел по учету и распределению жилья Администрации ________________________ района города Екатеринбурга об изменении места жительства, состава семьи, семейного положения, а также о возникновении обстоятельств, свидетельствующих об отсутствии оснований для признания нашей семьи нуждающейся в улучшении жилищных условий, не позднее тридцати рабочих дней со дня возникновения таких изменений и обстоятельств.
Подписи заявителей:
		(личная подпись)		(расшифровка)
		(личная подпись)		(расшифровка)
Подписи всех дееспособных членов семьи:
		(личная подпись)		(расшифровка)
		(личная подпись)		(расшифровка)
		(личная подпись)		(расшифровка)
		(личная подпись)		(расшифровка)
		(личная подпись)		(расшифровка)