Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Порядку
обеспечения детей путевками
в оздоровительные учреждения
в период каникул 2015 года

	ФОРМА Директору ____________________________
	(наименование учреждения)
	_____________________________________ (Ф.И.О. заявителя)
	проживающего по адресу: г. Нижний Тагил
	ул. __________________________________
	дом кв. ______________________________
	телефон _____________________________
	е-mail: _______________________________
	место работы _________________________
	_____________________________________
	должность ____________________________
	паспорт серия N _______________________
	кем выдан ____________________________
	дата выдачи __________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  предоставить  путевку  в  загородный  оздоровительный  лагерь

"____________________________________" на период ________________________

                                                      (указать месяц)

моему ребенку _____________________________________ _____________________

                        (фамилия, имя)       (число, месяц, год рождения)

учащемуся _______________________________________________________________

                             (наименование ОУ, класс)

     Сообщаю следующие сведения:

Ребенок лишен попечения родителей	Нет	Да	прилагается ксерокопия решения органа опеки и попечительства об установлении опеки и попечительства или договора о передаче ребенка на воспитание в приемную семью
Ребенок является получателем пенсии по случаю потери кормильца	Нет	Да	прилагается справка из отделения Пенсионного фонда о назначении пенсии или ксерокопия пенсионного удостоверения
Родитель является получателем пособия по безработице	Нет	Да	прилагается справка из ГКУ СЗН СО "Нижнетагильский центр занятости"
Ребенок из многодетной семьи	Нет	Да	прилагается ксерокопия удостоверения многодетной семьи
Ребенок из семьи, совокупный доход которой ниже прожиточного минимума, установленного в Свердловской области	Нет	Да	прилагается справка из районного управления по социальной политике о назначении социального пособия
Ребенок, вернувшийся из воспитательной колонии или специального учреждения закрытого типа	Нет	Да	прилагается справка из воспитательной колонии или специального учреждения закрытого типа

     Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю.

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных  данных" даю свое согласие на обработку моих и моего ребенка

персональных  данных,  указанных  в заявлении и прилагаемых документах, а

также  их  передачу  в  электронной  форме по открытым каналам связи сети

Интернет  в  государственные  и  муниципальные  органы  и использование в

целях    предоставления    муниципальной   услуги  согласно  действующему

законодательству  в  течение  1  года  со дня подачи заявления. Настоящее

согласие  может быть отозвано мной в письменной форме и действует до даты

подачи    мной  заявления  об  отзыве.  С  порядком  подачи  заявления  в

электронном виде ознакомлен.

"_____" __________________ 20_______ г.

          дата подачи заявления

_________________________ ___________________________

        подпись                    расшифровка

К заявлению прилагаются:

ксерокопия свидетельства о рождении или паспорта ребенка,

ксерокопия паспорта родителя,

справка с места работы родителя (законного представителя),

документ, подтверждающий право на получение путевки на условиях оплаты из средств бюджета в пределах 100% средней стоимости.

	ФОРМА Директору ____________________________
	(наименование учреждения)
	_____________________________________ (Ф.И.О. заявителя)
	проживающего по адресу: г. Нижний Тагил
	ул. __________________________________
	дом кв. ______________________________
	телефон _____________________________
	е-mail: _______________________________
	место работы _________________________
	_____________________________________
	должность ____________________________
	паспорт серия N _______________________
	кем выдан ____________________________
	дата выдачи __________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу предоставить  путевку в  санаторно-оздоровительное  учреждение

"________________________________" на период ____________________________

                                                   (указать месяц)

моему ребенку ______________________________________ ___________________,

                          (фамилия, имя)     (число, месяц, год рождения)

учащемуся _______________________________________________________________

                             (наименование ОУ, класс)

     Сообщаю следующие сведения:

Ребенок лишен попечения родителей	Нет	Да
Ребенок является получателем пенсии по случаю потери кормильца	Нет	Да
Родитель является получателем пособия по безработице	Нет	Да
Ребенок из многодетной семьи	Нет	Да
Ребенок из семьи, совокупный доход которой ниже прожиточного минимума, установленного в Свердловской области	Нет	Да
Ребенок, вернувшийся из воспитательной колонии или специального учреждения закрытого типа	Нет	Да

     Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю.

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных  данных" даю свое согласие на обработку моих и моего ребенка

персональных  данных,  указанных  в заявлении и прилагаемых документах, а

также  их  передачу  в  электронной  форме по открытым каналам связи сети

Интернет  в  государственные  и  муниципальные  органы  и использование в

целях    предоставления    муниципальной   услуги  согласно  действующему

законодательству  в  течение  1  года  со дня подачи заявления. Настоящее

согласие  может быть отозвано мной в письменной форме и действует до даты

подачи    мной  заявления  об  отзыве.  С  порядком  подачи  заявления  в

электронном виде ознакомлен.

"_____" __________________ 20_______ г.

         дата подачи заявления

_________________________ ___________________________

          подпись                 расшифровка

     К заявлению прилагаются:

     заключение    учреждения    здравоохранения  о  наличии  медицинских

показаний  для  санаторно-курортного  лечения  (медицинская справка форма

070/У),

     ксерокопия свидетельства о рождении или паспорта ребенка,

     ксерокопия паспорта родителя,

     справка с места работы родителя (законного представителя)

Бланк организации

                                СПРАВКА

_______________ N __________

      дата

     Дана _______________________________________________________________

                                   (Ф.И.О.)

в том, что он (она) действительно работает в ____________________________

                                              (наименование организации)

в должности _____________________________________________________________

                              (наименование должности)

     Справка  дана  для  получения  путевки   загородное  оздоровительное

учреждение

"_______________________________________________________________________"

               наименование загородного лагеря, санатория

на ________________ смену.

Согласовано

Председатель комиссии

по распределению путевок _____________________ _____________________

                     МП         подпись               Ф.И.О.

___________________________________ _______ _____________________________

Наименование должности работодателя подпись           Ф.И.О.

                         МП