Приложение N 5. Заявление

Приложение N 5
к Порядку назначения и
выплаты пенсии за выслугу лет
гражданам, замещавшим муниципальные
должности на постоянной основе
и должности муниципальной службы
в городе Нижний Тагил

ФОРМА

                     Начальнику управления социальных программ и семейной

                     политики Администрации города Нижний Тагил

                     ____________________________________________________

                                    (инициалы и фамилия)

                     от _________________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество заявителя)

                     домашний адрес _____________________________________

                     ____________________________________________________

                     телефон ____________________________________________

                                Заявление

     Прошу приостановить (прекратить, возобновить)  мне выплату пенсии за

выслугу лет с "___" ______________ 20__ года в связи с __________________

_________________________________________________________________________

         (указывается причина приостановления, возобновления,

_________________________________________________________________________

              прекращения выплаты пенсии за выслугу лет)

Приложение: _____________________________________________________________

               (наименование прилагаемого документа, правового акта)

            _____________________________________________________________

            _____________________________________________________________

            _____________________________________________________________

"____"________________ 20___ года                 _______________________

                                                    (подпись заявителя)

Заявление с прилагаемыми документами принял:

"____" ___________ 20__ г. ______________________________________________

                                 (должность, Ф.И.О. и подпись лица,

                                          принявшего заявление)