Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Порядку назначения и
выплаты пенсии за выслугу лет
гражданам, замещавшим муниципальные
должности на постоянной основе
и должности муниципальной службы
в городе Нижний Тагил

ФОРМА

                          Главе города Нижний Тагил

                          _______________________________________________

                                 (инициалы и фамилия Главы города)

                          от ____________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество заявителя)

                          _______________________________________________

                                (наименование должности заявителя на

                                           день увольнения,

                          _______________________________________________

                           наименование органа, из которого он уволился)

                          _______________________________________________

                          домашний адрес ________________________________

                          _______________________________________________

                          телефон _______________________________________

                               Заявление

     В  соответствии  с  Положением  о  назначении  и  выплате  пенсии за

выслугу  лет  гражданам, замещавшим муниципальные должности на постоянной

основе    и   должности  муниципальной  службы  в  городе  Нижний  Тагил,

утвержденным  Решением Нижнетагильской городской Думы от 22.10.2009 N 74,

прошу  назначить  пенсию  за  выслугу лет к назначенной, в соответствии с

Федеральным   законом  от  28.12.2013  N 400-ФЗ  "О  страховых  пенсиях",

страховой пенсии ________________________________________________________

                       (вид пенсии: по старости / по инвалидности)

по должности ____________________________________________________________

                 (по выбору: на день увольнения или день достижения

                                 пенсионного возраста)

________________________________________________________________________.

Страховую пенсию получаю в ______________________________________________

                             (наименование отделения Пенсионного фонда

                                       Свердловской области)

________________________________________________________________________.

Пенсию за  выслугу лет прошу выплачивать  посредством (нужное заполнить):

1) перечисления в _______________________________________________________

                      (наименование финансово-кредитной организации)

на мой текущий счет ____________________________________________________;

2) почтового перевода через отделение связи ____________________________.

     Я  подтверждаю,  что не являюсь получателем пенсии за выслугу лет по

линии  другого  ведомства, а также пенсии за выслугу лет, предусмотренной

законодательством  о государственной гражданской службе или муниципальной

службе в Российской Федерации.

     При   замещении  государственных  должностей  Российской  Федерации,

государственных  должностей субъектов Российской Федерации, муниципальных

должностей,  должностей  государственной  гражданской  службы  Российской

Федерации,    должностей  государственной  гражданской  службы  субъектов

Российской  Федерации  и должностей муниципальной службы вновь, а также о

наступлении  иных  обстоятельств,  влекущих  изменение  размера  пенсии и

права  на ее получение, или получения одновременного право на иную пенсию

за  выслугу  лет по линии другого ведомства, обязуюсь сообщить Управлению

социальных  программ  и  семейной  политики  Администрации  города Нижний

Тагил в 5-дневный срок со дня наступления таких обстоятельств.

     С  проведением  мероприятий,  связанных  с  проверкой  достоверности

сообщенных данных, согласен (согласна).

К заявлению прилагаю следующие документы:

1) _____________________________________________________________________;

                  (наименование и реквизиты документа)

2) _____________________________________________________________________;

                  (наименование и реквизиты документа)

3) _____________________________________________________________________;

                  (наименование и реквизиты документа)

4) _____________________________________________________________________.

                  (наименование и реквизиты документа)

"____"_______________ 20___ года                  _______________________

                                                    (подпись заявителя)

Заявление с прилагаемыми документами принял:

"____" ___________ 20__ г. ______________________________________________

                                (должность, Ф.И.О. и подпись лица,

                                       принявшего заявление)

Недостающие документы:

1) _____________________________________________________________________;

                          (наименование документа)

2) _____________________________________________________________________.

                          (наименование документа)