Приложение 6. Экспертное заключение (протокол оценки качества медицинской помощи)

Приложение 6
к формам вывода данных
о результатах контроля
(в том числе повторного)

ФОРМА

   Экспертное заключение (протокол оценки качества медицинской помощи)

к акту ЭКМП N ________ дата "_" __________ 201_ г.

Условия оказания МП: стационар; дневной стационар; АПП; СМП

Вид экспертизы: 1 (целевая); 2 (плановая)

Эксперт КМП (ФИО, код) __________________________________________________

Проверяющая организация (код, наименование СМО, ММФ ТФОМС/ТФОМС) ________

Медицинская организация (код, наименование) _____________________________

Счет за медицинские услуги N ___________________ дата ___________________

Дата проведения ЭКМП ____________________________________________________

Номер полиса ОМС ________________________________________________________

ФИО застрахованного _____________________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

Адрес места проживания __________________________________________________

Номер  медицинской карты  (амбулаторного,  стационарного больного,  карты

вызова СМП) _____________________________________________________________

Окончательный   диагноз  основного   заболевания:  МКБ-10  (после точки),

вписать ______________, в т.ч. осложнения основного заболевания (вписать)

Диагноз сопутствующего заболевания: МКБ-10 (после точки), вписать _______

_________________________________________________________________________

Срок лечения с __________________________ по ____________________________

Длительность  заболевания  (кол-во койко-дней,  пациенто-дней, посещений,

вызовов СМП, услуг) _____________________________________________________

Стоимость лечения __________________________________________________ руб.

Лечащий врач (код, ФИО) _________________________________________________

Поступление на лечение: 1) экстренное; 2) плановое

Исход случая: ___________________________________________________________

Результат лечения: ______________________________________________________

Код, наименование операции: __________________________ Дата _____________

Диагноз   патологоанатомический,   основной,   осложнение,  сопутствующий

(вписать) _______________________________________________________________

Оценка случая оказания медицинской помощи (кратко вписать):

1) СБОР ИНФОРМАЦИИ  (расспрос,  физикальное обследование,  лабораторные и

инструментальные  исследования,  консультации специалистов,  консилиум) с

обоснованием негативных следствий ошибок ________________________________

_________________________________________________________________________

2) ДИАГНОЗ   (формулировка,   содержание,   время постановки)   основной,

осложнение,  сопутствующий  с обоснованием  негативных  следствий  ошибок

_________________________________________________________________________

3) ЛЕЧЕНИЕ   (хирургическое,   в т.ч.  родовспоможение,  медикаментозное,

прочие виды и способы лечения) с обоснованием негативных следствий ошибок

_________________________________________________________________________

4) ПРЕЕМСТВЕННОСТЬ   (обоснованность  поступления,  длительности лечения,

перевод,  содержание  рекомендаций) с обоснованием  негативных  следствий

ошибок __________________________________________________________________

Заключение эксперта КМП (кратко вписать) ________________________________

Краткий   перечень   выявленных  недостатков  (коды  дефектов медицинской

помощи)

код ___________________

код ___________________

код ___________________

Эксперт качества медицинской помощи _____________________________________

Дата подписания ___________________

Ознакомлен:

Представитель медицинской организации (ФИО) ____________ подпись ________

Дата подписания _________________

М.П.