Приложение 1А. Акт медико-экономического контроля

Приложение 1А
к формам вывода данных
о результатах контроля
(в том числе повторного)

ФОРМА

                  Акт медико-экономического контроля

N и дата акта

N и дата документа - основания для удержания

Первичный (1)/Повторный (2)

Исполнитель МЭК

Медицинская организация

Номер и дата счета

Отчетный период

предоставлено к оплате

отказано в оплате

оплатить

кол-во

сумма базовый тариф (руб.)

сумма на содержание (руб.)

Сумма итого (руб.)

кол-во

сумма базовый тариф (руб.)

сумма на содержание (руб.)

Сумма итого (руб.)

кол-во

сумма базовый тариф (руб.)

сумма на содержание (руб.)

Сумма итого (руб.)

Всего

АПП

Стационар

Дневной стационар

СМП

Исполнитель               подпись ________ расшифровка подписи __________

Руководитель СМО/ТФОМС    подпись ________ расшифровка подписи __________

М.П.

Должность, подпись руководителя  медицинской организации, ознакомившегося

с Актом _________________________________________________________________

Дата _________________________