Приложение 7А. Сводный реестр актов МЭЭ/ЭКМП

Приложение 7А
к формам вывода данных
о результатах контроля
(в том числе повторного)

                 Сводный реестр актов МЭЭ/ЭКМП

N _____ от __________________

Проверяющая организация (код и наименование СМО/ММФ ТФОМС/ТФОМС):

Код и наименование МО:

Номер и дата счета на оплату медицинской помощи:

Отчетный период оказания медицинской помощи (месяц, год):

Случаев удержания, всего:

Сумма удержания, руб:

Условия оказания мед. помощи	Количество случаев лечения	Сумма к возмещению по счету (руб.)	Количество случаев с удержанием	Сумма удержания (руб.)	Сумма, подлежащая оплате (руб.)
1	2	3	4	5	6
Всего, в т.ч.
АПП
Стационар
Дневной стационар
СМП

Руководитель СМО/ММФ ТФОМС/ТФОМС     Руководитель медицинской организации

ФИО  ___________________ подпись     ФИО    _____________________________

Дата"__" ________ 201_г.    М.П.     Дата"__" ________ 201_г.     М.П.