Приложение 1. Справочник рекомендуемых критериев отбора для проведения контроля (в том числе повторного)

Приложение 1
к регламенту
взаимодействия участников ОМС
при осуществлении контроля,
в т.ч. повторного, утвержденному
приказом ТФОМС
от 19 мая 2014 г. N 197

Справочник
рекомендуемых критериев отбора для проведения контроля (в том числе повторного)

Рекомендуемые критерии для МЭК

Код	Наименование	Признак обязательности критерия (целевая/плановая экспертиза)	Условия оказания медицинской помощи
33	другие источники финансирования - ФСС*	плановая	стационар, ДС, АПП, СМП
34	по результатам очной экспертизы*	плановая	стационар, ДС, АЛЛ
310	тематическая выборка по заданному признаку или совокупности признаков	плановая	стационар, ДС, АЛЛ, СМП
313	пересечение сроков лечения стационара и дневного стационара (в т.ч. в разных МО) за исключением крайних дней госпитализации в стационар/дневной стационар**	плановая	стационар, ДС
316	предъявление видов медицинской помощи, не соответствующих лицензии МО	плановая	стационар, ДС, АЛЛ, СМП
317	дублирование услуг, оказанных застрахованному лицу, в реестре за один отчетный период	плановая	стационар, ДС, АЛЛ, СМП
318	проведение гемодиализа (код услуги А18.05.002) в стационаре вместе с КСГ 115.4 и 115.5	плановая	стационар

Примечания:

* по персональным данным;

** обязательно в рамках регламента взаимодействия участников ОМС при осуществлении контроля в рамках расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис ОМС

Рекомендуемые критерии для МЭЭ

Код	Наименование	Признак обязательности критерия (целевая/плановая экспертиза)	Условия оказания медицинской помощи
17	повторная госпитализация с одним диагнозом (по трехзначной рубрике МКБ-10) и/или КСГ в течение 90 дней после завершения первого случая лечения	целевая	стационар, ДС
18	повторное обращение по одному заболеванию (код МКБ-10 из одного класса) к врачу одной специальности в течение 30 дней (за исключением повторных посещений и посещений беременных) после завершения первого случая обращения	целевая	АЛЛ
171	два и более профилактических посещения в случае по одному МКБ в течение 30-ти дней (в т.ч. по разным МО)	целевая	АЛЛ
172	два и более диспансерных посещения в случае по одному МКБ в течение 30-ти дней (в т.ч. по разным МО)	целевая	АЛЛ
173	два и более посещения по амбулаторной хирургии в случае по одному МКБ в течение 30-ти дней (в т.ч. по разным МО)	целевая	АЛЛ
174	повторное обращение за оказанием СМП по поводу одного заболевания (код МКБ-10) в течение 24-х часов (2 дней)	целевая	СМП
116	жалобы на доступность медицинской помощи*	целевая	стационар, ДС, АЛЛ, СМП
12	длительность госпитализации менее или более чем 50% от средней длительности койко-дня (пациенто-дня) профильного отделения** или средней фактической по данному диагнозу (МКБ-10)	целевая	стационар, ДС
14	по результатам очной экспертизы*	плановая	стационар, ДС, АЛЛ
110	тематическая выборка по заданному признаку или совокупности признаков	плановая	стационар, ДС, АЛЛ, СМП
111	случайная выборка	плановая	стационар, ДС, АЛЛ, СМП
112	пересечение сроков лечения стационара и АЛЛ (в т.ч. по реестрам разных МО) кроме дней поступления и выписки***	плановая	стационар, АЛЛ
113	пересечение сроков лечения стационара и дневного стационара (в т.ч. в разных МО) за исключением крайних дней госпитализации в стационар/дневной стационар***	плановая	стационар, ДС
114	пересечение сроков лечения в двух стационарах***	плановая	стационар
115	пересечение сроков лечения стационара и СМП кроме дня поступления в стационар***	плановая	стационар, СМП
15	случаи оказания медицинской помощи пациенту в период одной госпитализации в двух и более отделениях	плановая	стационар
121	случаи использования тромболизиса в стационаре у одного пациента при предъявлении его ранее на этапе СМП	плановая	стационар, СМП
117	Случаи оказания высокотехнологичной помощи	плановая	стационар
118	Случаи дорогостоящих технологий лечения в ДС: ЭКО	плановая	ДС
119	Случаи дорогостоящих технологий лечения в ДС: в хирургическом стационаре краткосрочного пребывания (по соответствующим КСГ)	плановая	ДС
120	Случаи дорогостоящих технологий лечения в стационаре, ДС: проведение химиотерапии при онкологических заболеваниях (по соответствующим кодам КСГ)	плановая	стационар, ДС
141	пересечение случаев дополнительной диспансеризации и АЛЛ, в т.ч. в реестрах разных МО, в заданный временной период	плановая	АЛЛ
16	превышение общего количества посещений в поликлинику (5 и более для взрослых, 7 и более для детей) в течение 30 дней за исключением посещений беременных в ж/консультации	плановая	АЛЛ
19	посещения центров здоровья	плановая	АЛЛ
151	случаи дополнительной диспансеризации взрослого населения (ДВН), в т.ч.	плановая	АЛЛ
152	ДВН: стандарты с дополнительными исследованиями	плановая	АЛЛ
153	ДВН: более двух посещений на II этапе на одно застрахованное лицо	плановая	АЛЛ
154	ДВН: более двух исследований на одно застрахованное лицо	плановая	АЛЛ
160	диспансеризация детей-сирот	плановая	АЛЛ
161	профилактические осмотры населения	плановая	АЛЛ
162	повторные посещения врача одной специальности в один день***	плановая	АЛЛ
140	случаи неотложной помощи	плановая	АЛЛ
181	случаи обращения с включением медицинских услуг (приложение 10 к ТС)	плановая	АЛЛ
182	превышение общего количества вызовов СМП (5 и более на 1 застрахованное лицо в течение 1 мес.)	плановая	СМП
180	проведение тромболизиса при оказании СМП	плановая	СМП
183	предъявление к оплате двух и более тарифов (КСГ, ВМП, профильный койко-день) за одну госпитализацию	плановая	стационар
184	случаи с длительностью ИВЛ (код услуги А16.09.011) более 30 дней	плановая	стационар

Примечания:

* по персональным данным;

** в соответствии с письмом Министерства здравоохранения РФ от 08.11.2013 г. N 119/10/2-8309 "О формировании и экономическом обосновании ТП государственных гарантий бесплатного оказания мед. помощи на 2014 год и на плановый период 2015 и 2016 годов" (приложение 4 к письму);

*** плановая МЭЭ проводится обязательно в рамках в рамках регламента взаимодействия участников ОМС при осуществлении контроля в рамках расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис ОМС

Рекомендуемые критерии для ЭКМП

Код	Наименование	Признак обязательности критерия (целевая/плановая экспертиза)	Условия оказания медицинской помощи
21	летальный исход (в т.ч. досуточная летальность)	целевая	стационар, СМП
12	длительность госпитализации менее или более чем 50% от средней длительности койко-дня (пациенто-дня) профильного отделения** или средней фактической по данному диагнозу (МКБ-10)	целевая	стационар, ДС
17	повторная госпитализация с одним диагнозом (по трехзначной рубрике МКБ-10) и/или КСГ в течение 90 дней после завершения первого случая лечения	целевая	стационар, ДС
26	жалобы застрахованных или их представителей на доступность и качество медицинской помощи*	целевая	стационар, ДС, АЛЛ, СМП
27	по запросам правоохранительных органов*	целевая	стационар, ДС, АЛЛ, СМП
28	случаи внутрибольничного инфицирования и осложнения заболевания*	целевая	стационар
29	случаи первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей*	целевая	АЛЛ
211	случайная выборка	плановая	стационар, ДС, АЛЛ, СМП
210	тематическая выборка по заданному признаку или совокупности признаков	плановая	стационар, ДС, АЛЛ, СМП
25	случаи наблюдения беременных с превышением суммарного количества посещений по законченным триместрам (более 7-ми посещений акушера-гинеколога) при физиологической беременности МКБ-10 Z 34 (в т.ч. после точки), Z 35 (в т.ч. после точки)	плановая	АЛЛ
190	расхождение диагноза СМП и КСС (по МКБ-10 до точки)	плановая	СМП, стационар

Примечания:

* по персональным данным;

** в соответствии с письмом Министерства здравоохранения РФ от 08.11.2013 г. N 119/10/2-8309 "О формировании и экономическом обосновании ТП государственных гарантий бесплатного оказания мед. помощи на 2014 год и на плановый период 2015 и 2016 годов" (приложение 4 к письму).

Рекомендуемые критерии для проведения контроля по тематическому признаку

Код	Наименование	Признак обязательности критерия (целевая/плановая экспертиза)	Условия оказания медицинской помощи
1	в плановом порядке	плановая	стационар, ДС, АЛЛ, СМП
2	превышение установленных объемов медицинской помощи	плановая	стационар, ДС, АЛЛ, СМП
3	оплата из средств ФСС	плановая	стационар
4	дублирование услуг в одну дату с одним кодом специальности врача с услугами в рамках ДВН	плановая	АЛЛ
5	дублирование услуг в одну дату с одним кодом специальности врача с услугами в рамках ДДС	плановая	АЛЛ
6	неразрешенные технологии	плановая	стационар, ДС, АЛЛ, СМП
7	оплата из средств бюджета (по коду диагноза МКБ-10)	плановая	стационар, ДС, АЛЛ, СМП
8	случаи с проведением гемодиализа	плановая	стационар, ДС, АЛЛ
9	случаи с проведением перитонеального диализа	плановая	ДС
10	случаи с проведением тромболитической терапии	плановая	стационар, СМП
11	случаи с оказанием ВМП	плановая	стационар
12	случаи с выполнением более трех хирургических операций с разными датами оказания услуги	плановая	стационар, ДС, АЛЛ

Перечень основных признаков для автоматизированного отбора случаев на экспертизу

С целью формирования выборки для проведения тематических МЭЭ, ЭКМП, в том числе повторных, а также создания программного обеспечения, должна быть предусмотрена возможность выбора по заданному признаку или совокупности признаков за заданный временной период:

Код	Наименование критерия
1	пациент: код и наименование СМО
2	пациент: социальный статус
3	пациент: группа инвалидности
4	пациент: возраст
5	пациент: пол
6	условия оказания медицинской помощи
7	вид оказания медицинской помощи
8	место оказания медицинской помощи: код и наименование ММФ ТФОМС
9	место оказания медицинской помощи: код и наименование территории МО
10	место оказания медицинской помощи: код и наименование МО
11	характеристики МО: уровень МО
12	характеристики МО: код и наименование подразделения МО
13	характеристики МО: профиль подразделения МО
14	характеристики МО: уровень подразделения МО
15	диагноз по коду МКБ-10 (после точки): основное заболевание
16	диагноз по коду МКБ-10 (после точки): сопутствующее заболевание
17	диагноз по коду МКБ-10 (после точки): осложнение основного заболевания
18	код стандарта
19	номер группы КСГ
20	результат обращений, госпитализации
21	исход заболевания
22	длительность случая лечения/госпитализации, дни: фактическая
23	длительность случая лечения/госпитализации, дни: норма/ рекомендуемая
24	лечащий врач/врач, закрывший талон: специальность
25	лечащий врач/врач, закрывший талон: код
26	медработник, выполнивший услугу: специальность
27	медработник, выполнивший услугу: код
28	форма оказания медицинской помощи - плановая, экстренная, неотложная
29	характер травмы
30	способ оплаты случая
31	сведения об услуге: код
32	сведения об услуге: условия оказания медицинской помощи
33	сведения о проведенном СМО контроле: этап контроля (МЭК, МЭЭ, ЭКМП)
34	сведения о проведенном СМО контроле: код дефекта
35	сведения о проведенном СМО контроле: код эксперта

Кроме того, с целью отслеживания преемственности лечения пациента, данные которого включены в первоначальную выборку, должна быть предусмотрена возможность по персональным данным формировать сведения об оказанной ему медицинской помощи:

1) в заданный временной промежуток (в т.ч. до и после периода, за который произведена первоначальная выборка);

2) на разных этапах оказания медицинской помощи по выбору - стационар, дневной стационар, АЛЛ, СМП;

3) с учетом диагноза основного заболевания - код МКБ-10 (в т.ч. после точки).