Приложение 1А. Табличная форма акта медико-экономического контроля

Приложение 1А
к формам вывода данных
о результатах контроля
(в том числе повторного)

           Табличная форма акта медико-экономического контроля

N и дата акта

N и дата документа - основания для удержания

Первичный (1)/Повторный (2)

Исполнитель МЭК

Медицинская организация

Номер и дата счета

Отчетный период

Перечень отклоненных позиций к оплате в счете (реестре)
N п/п в реестре	Условия оказания МП	N полиса ОМС	Код по МКБ-10	Дата начала лечения	Дата окончания лечения	Код дефекта/ нарушения	Расшифровка кода дефекта/ нарушения	Сумма неоплаты (руб.)
Итого по акту на сумму:
в т.ч. по коду дефекта/нарушения:

Исполнитель               подпись ________ расшифровка подписи __________

Руководитель СМО/ТФОМС    подпись ________ расшифровка подписи __________

М.П.

Должность, подпись руководителя  медицинской организации, ознакомившегося

с Актом _________________________________________________________________

Дата _________________________