Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области от 19 мая 2014 г. N 197 "Об организации контроля (в том числе повторного) объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС"
- Приложение 1. Регламент взаимодействия участников ОМС при осуществлении контроля, в том числе повторного
- Приложение 2. Формы данных о результатах контроля (в том числе повторного)
- Приложение 3. Акт медико-экономической экспертизы (МЭЭ) сводный
Приложение 3. Акт медико-экономической экспертизы (МЭЭ) сводный
Приложение 3
к формам вывода данных
о результатах контроля
(в том числе повторного)
ФОРМА
Акт медико-экономической экспертизы (МЭЭ) сводный
N ______ дата"__" ____________ 201_ г.
Условия оказания МП: стационар; дневной стационар; АПП; СМП (от одного до
четырех)
Вид экспертизы: 1 (целевая); 2 (плановая)
Тематический признак (код, наименование) ________________________________
Специалист-эксперт (ФИО, код) ___________________________________________
Проверяющая организация (код, наименование СМО, ММФ ТФОМС/ТФОМС) ________
Медицинская организация (код, наименование) _____________________________
Проверяемый отчетный период _____________________________________________
Счет за медицинские услуги N ___________________ дата ___________________
Дата проведения МЭЭ _____________________________________________________
|
N п/п |
N полиса ОМС |
N медицинской карты |
Даты обращения |
Условия оказания мед. помощи |
Код МКБ-10 |
Сумма к возмещению (руб.) |
Дефекты медицинской помощи/нарушения |
Размер санкций |
|||
|
начало |
конец |
Код |
краткое обоснование применения кода дефекта (вписать текст) |
сумма неоплаты по коду дефекта (руб.) |
сумма штрафа (руб.) |
||||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого: |
|
|
X |
|
|
||||||
Примечание: в графе 8 - итоговое количество случаев с выявленными
дефектами оказания медицинской помощи
Выводы:
Всего проверено случаев оказания медицинской помощи _____________________
Признано содержащими дефекты МП/нарушения ___ (итоговое значение графы 8)
их них по коду дефекта 4.1 (не представлена для проведения МЭЭ первичная
медицинская документация) - _____________________________________________
Не подлежит оплате _____________________ руб.(итоговое значение графы 10)
Сумма штрафа ___________________________ руб.(итоговое значение графы 11)
Подпись специалиста-эксперта __________________
Руководитель СМО/ММФ ТФОМС/ТФОМС: ФИО, подпись __________________________
Дата подписания ___________________
Ознакомлен:
Руководитель медицинской организации (ФИО) ______________ подпись _______
Дата подписания __________________
М.П.