Приложение N 5. Направление на (телеконсультацию) лечение в реабилитационное отделение (реабилитационный дневной стационар, центр)

Приложение N 5
к Положению
об организации оказания
медицинской помощи больным
с заболеваниями центральной
и периферической нервной
системы по профилю "медицинская
реабилитация" в медицинских
организациях Свердловской области

                               НАПРАВЛЕНИЕ

        на (телеконсультацию) лечение в реабилитационное отделение

                (реабилитационный дневной стационар, центр)

Телефон (факс), электронная почта ЛПУ: __________________________________

Пациент

Ф.И.О. __________________________________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

Адрес ___________________________________________________________________

Полис ___________________________________________________________________

            (номер               код территории             код СМО)

Дата предполагаемой выписки _____________________________________________

Направлен (название направившего ЛПУ) ___________________________________

Диагноз: ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Цель направления:

     1. Уменьшение двигательного дефицита.

     2. Повышение количественного и (или) качественного уровня сознания,

     3. Коррекция нарушений речи, глотания и питания.

     4.  Снижение  уровня зависимости от посторонней помощи и адаптация к

самообслуживанию.

     5.    Определение    реабилитационного    потенциала   и  разработка

индивидуальной программы реабилитации на ее последующих этапах.

Оценка по шкале Рэнкин: ____________________ баллов

Результаты нейровизуализации:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Противопоказания:

Абсолютные	Искл.	Относительные	Искл.
Прогрессирующий неврологический дефицит	искл.	Отсутствие мотивированности пациента для проведения реабилитационного лечения	искл.
		Отсутствие визуализации состояния головного мозга	искл.
		Недостаточность кровообращения выше II А стадии	искл.
Состояние декомпенсации соматических функций, требующих их протезирования (ИВЛ, гемодиализ и т.д.) или мониторной коррекции в условиях реанимационного отделения (инотропная поддержка и т.д.)	искл.	Тромбоэмболия ветвей легочной артерии и тромбоэмболические нарушения других внутренних органов в анамнезе, тромбоз вен нижних конечностей	искл.
Клинико-лабораторные признаки инфекционно-воспалительного процесса (менингит, пневмония, пролежни, диарея, цистит и т.д.).	искл.	Нарушения сердечного ритма: бради- или тахиаритмические формы постоянной/пароксизмальной мерцательной аритмии; групповые и политопные, экстрасистолии; атриовентрикулярная блокада выше I степени синдром слабости синусового узла	искл.
Грубый психоорганический синдром или деменция, исключающий продуктивный контакт с окружающими	искл.	Артериальная гипертензия недостаточно корригируемая медикаментозной терапией с кризовым течением с признаками нарушения азотовыделительной функции почек	искл.
Отсутствие родственников или постоянного места жительства, куда пациенты могут быть выписаны после завершения лечения	искл.	Сахарный диабет тяжелого течения или в стадии декомпенсации	искл.
		Рецидив онкологического заболевания	искл.
		Анемия тяжелой степени	искл.

Ф.И.О. направившего врача _______________________________________________

Подпись заведующего отделением __________________________________________