Приложение N 4. Форма годового отчета медицинской организации об организации оказания медицинской помощи больным по профилю "аллергология и иммунология"

Приложение N 4
к приказу
Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 24 января 2014 г. N 64-П

                                 Форма

        годового отчета медицинской организации об организации

     оказания медицинской помощи больным по профилю "аллергология

                        и иммунология" за 20____г.

     1. Наименование медицинской организации:

     2. Численность    прикрепленного    населения     в     соответствии

с приложением N 2 к настоящему приказу (на 1 января 20__ г.)

общее _____________________________ взрослое ____________________________

     3. Данные по врачам аллергологам-иммунологам

	Ф.И.О.	Год рождения	Стаж работы по спец-ти	Квалиф. категория, год присвоения	Последнее усовершенствование где, когда	Наличие сертификата аллерголога-иммунолога, год подтверждения
1.

     4. Место работы врачей аллергологов-иммунологов

	Ф.И.О.
Стационар (постоянно)
Поликлиника (постоянно)
Совместительство Поликлиника - стационар

     5. Для кабинетов аллергологии и иммунологии:

                 Число посещений пациентов в поликлинике

N	Аллерголог-иммунолог Ф.И.О.	Число посещений в поликлинике (год, предшествующий отчетному)	Число посещений в поликлинике (отчетный год)
1.
	Всего

     6. Заболеваемость, инвалидизация и летальность  основных заболеваний

по МКБ-10 за отчетный 20___ год

	1	2	3	4	5	6
Нозологические формы	Общая заболеваемость (всего больных)	Первичная заболеваемость (диагноз установлен впервые)	Общее число инвалидов/ число впервые ставших инвалидами	Число инвалидов, лиц трудоспособного возраста	Муж./ жен.	Число умерших в стационаре
Аллергический ринит J30, J30.1, J30.3, J30.4
Бронхиальная астма J45, J45.0, J45.1, J45.8, J45.9, J46,
Гиперсенситивный пневмонит, вызванный органической пылью J67
Атопический дерматит L20, L20.9
Крапивница L50. 0-9, L56.3
Ангионевротический отек Т78.3
Анафилактический шок Т78.0, Т78.2, Т88.6, Т80.5
Эритема многоформная L51, L51.0, L51.1, L51.2, L51.8, L51.9

     7. Диспансерная группа больных за отчетный ________ год

Бронхиальная астма	Число больных на диспансерном учете
	Получают аллерген-специфическую терапию (АСИТ)
Аллергический ринит / конъюнктивит	Число больных на диспансерном учете
	Получают АСИТ
Первичные иммунодефициты	Число больных на диспансерном учете
	Получают внутривенные иммуноглобулины (ВВИГ)
Атонический дерматит	Число больных на д