Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения Свердловской области от 24 января 2014 г. N 64-П "Об организации оказания медицинской помощи взрослому населению Свердловской области по профилю "аллергология и иммунология"
- Приложение N 5. Регистр больных первичными иммунодефицитами
Приложение N 5. Регистр больных первичными иммунодефицитами
Приложение N 5
к приказу
Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 24 января 2014 г. N 64-П
РЕГИСТР
БОЛЬНЫХ ПЕРВИЧНЫМИ ИММУНОДЕФИЦИТАМИ
Медицинская организация _________________________________________________
Ф.И.О. врача _______________________________________________________________
Адрес ___________________________________________________________________
Контактный телефон ______________________________________________________
Факс ________________________________ E-mail ____________________________
ПАЦИЕНТ
Ф.И.О. _____________________________________________________________________
Дата рождения ___________________ Возраст _________________ Пол _________
Домашний адрес, телефон _________________________________________________
ЗАБОЛЕВАНИЕ
/-\
\-/ Антительные дефекты _________________________________________________
/-\
\-/ Т-клеточные и _______________________________________________________
комбинированные иммунодефициты
/-\
\-/ Дефект фагоцитоза ___________________________________________________
/-\
\-/ Дефект комплемента __________________________________________________
/-\
\-/ Другие иммунодефициты _______________________________________________
Возраст начала заболевания ______________________________________________
Возраст постановки диагноза _____________________________________________
Семейный анамнез (генеалогическое древо) ________________________________
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
а) инфекционные острые хронические какие, с какого возраста
/-\ /-\ ____________________________
кожа и слизистые \-/ \-/ ____________________________
____________________________
/-\ /-\ ____________________________
ЛОР-органы \-/ \-/ ____________________________
/-\ /-\ ____________________________
бронхолеточные \-/ \-/ ____________________________
/-\ /-\ ____________________________
ЖКТ \-/ \-/ ____________________________
/-\ /-\
другие \-/ \-/ ____________________________
б)неинфекционные да нет
/-\ /-\
гипоплазия миндалин \-/ \-/ ________________
/-\ /-\
гипоплазия лимфоузлов \-/ \-/ ________________
/-\ /-\
лимфаденопатия \-/ \-/ ________________
/-\ /-\
гепатомегалия \-/ \-/ ________________
/-\ /-\
спленомегалия \-/ \-/ ________________
/-\ /-\
мальабсорбция \-/ \-/ ________________
/-\ /-\
алопеция \-/ \-/ ________________
Аутоиммунные проявления:
/-\ /-\
НЯК \-/ \-/ ________________
/-\ /-\
болезнь Крона \-/ \-/ ________________
/-\ /-\
артрит \-/ \-/ ________________
/-\ /-\
васкулит \-/ \-/ ________________
/-\ /-\
склерозирующий холлангит \-/ \-/ ________________
/-\ /-\
дерматомиозитоподобный синдром \-/ \-/ ________________
/-\ /-\
нефрит \-/ \-/ ________________
/-\ /-\
злокачественные новообразования \-/ \-/ ________________
какие ___________________________________________________________________
Гемоцитопении: нейтропения анемия тромбоцитопения с какого
возраста
/-\ /-\ /-\
хроническая \-/ гемолитическая \-/ хроническая \-/ __________
/-\ /-\ /-\
\-/ спорадическая \-/ хронического забол. \-/орадическая ___
/-\ /-\
\-/ иммунная \-/ иммунная _____
/-\ /-\
связь гемоцитопении с инфекцией \-/ да \-/ нет
другие клинические проявления ___________________________________________
ИММУНОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС НА МОМЕНТ ПОСТАНОВКИ ДИАГНОЗА
Иммунноглобулины lgA _____________ mg/dl lgG ____________ mg/dl
lgM _____________ mg/dl lgE ____________ kE/dl
Фенотип лимфоцитов
|
маркеры |
процентное содержание |
абсолютное значение |
маркеры |
процентное содержание |
абсолютное значение |
|
CD3 |
|
|
CD19 |
|
|
|
CD4 |
|
|
CD20 |
|
|
|
CD8 |
|
|
CD21 |
|
|
|
CD4/CD8 |
|
|
CD40L |
|
|
|
CD11a |
|
|
CD45 |
|
|
|
CD11b |
|
|
CD56 |
|
|
|
CD16 |
|
|
HLA-DR |
|
|
|
CD18 |
|
|
lFN-yR |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Компоненты комплемента (если изменены, то какие, концентрация) __________
ТЕРАПИЯ
Заместительная да нет
/-\ /-\
В\в иммуноглобулин \-/ \-/
название препарата ______________________________________________________
/-\ /-\
Плазма \-/ \-/
Дата начала терапии _______________________
/-\ /-\
Режим введения (регулярно 1 раз в 3-4 недели) \-/ \-/
/-\ /-\
нерегулярно (кратность введения) ___________ \-/ \-/
_________________________________________________________________________
Доза ВВИГ: 200 мг/кг 300 мг/кг 400 мг/кг (нужное подчеркнуть)
Другие (указать) ________________________________________________________
Доза нативной плазмы: 20 мл/кг да нет (нужное подчеркнуть)
Другие дозы (указать) ___________________________________________________
Терапия инфекционных осложнений Да Нет
/-\ /-\
Антибактериальная \-/ \-/
какая ___________________________________________________________________
/-\ /-\
Противовирусная \-/ \-/
какая ___________________________________________________________________
/-\ /-\
Противогрибковая \-/ \-/
какая ___________________________________________________________________
Терапия аутоиммунных осложнений
/-\ /-\
Глюкокортикоиды \-/ \-/
Режим введения, дозы ____________________________________________________
/-\ /-\
Другие иммуносупрессанты \-/ \-/
какие ___________________________________________________________________
/-\ /-\
Ростовые факторы (G-CSF, GM-CSF) \-/ \-/
Причина назначения ______________________________________________________
Препарат, режим введения ________________________________________________
_________________________________________________________________________
/-\ /-\
Трансплантация костного мозга \-/ \-/
Другие виды терапии, оперативные вмешательства __________________________
ЭФФЕКТЫ ТЕРАПИИ
Инфекционные осложнения (частота, тяжесть, хронизация процесса)
_________________________________________________________________________
Аутоиммунные осложнения (тяжесть) _______________________________________
Гемоцитопении ___________________________________________________________
Другие проявления _______________________________________________________
Концентрации сывороточных иммуноглобулинов в процессе заместительной
терапии:
lgA _____________ mg/dl, lgG ____________ mg/dl, lgM _____________ mg/dl,
lgE ____________ kE/dl
/-\ /-\
Данные о смерти: \-/ Да \-/ Нет
Возраст смерти __________________________________________________________
Причина _________________________________________________________________
КОММЕНТАРИИ