Приложение N 1. Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 1
к Административному регламенту

                           Форма заявления

                 о предоставлении муниципальной услуги

                                    Администрация города Екатеринбурга

                                    Департамент архитектуры,

                                    градостроительства и регулирования

                                    земельных отношений

                                    _____________________________________

                                           (фамилия, имя, отчество,

                                    _____________________________________

                                          место жительства заявителя

                                    _____________________________________

                                           или полное наименование

                                    _____________________________________

                                         местонахождение организации,)

                                    _____________________________________

                                             (реквизиты документа,

                                    _____________________________________

                                     удостоверяющего личность заявителя,

                                    _____________________________________

                                      или ИНН, ОГРН юридического лица)

                                    Контактный телефон __________________

                                    Адрес электронной почты _____________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу предварительно  согласовать  предоставление земельного участка

                 /-\

(нужное отметить |v|):

                 \-/                              /-\

     в собственность за плату                     \-/

                                                  /-\

     в собственность бесплатно                    \-/

                                                  /-\

     постоянное (бессрочное пользование)          \-/

                                                  /-\

    в арендное пользование                        \-/

                                                  /-\

    в безвозмездное срочное пользование           \-/

                     Сведения о земельном участке

Площадь, кв. м
Кадастровый номер (в случае, если границы земельного участка подлежат уточнению в соответствии с Федеральным законом "О государственном кадастре недвижимости" от 24.07.2007 N 221-ФЗ
Реквизиты решения об утверждении проекта межевания территории (в случае, если образование испрашиваемого земельного участка предусмотрено указанным проектом)
Основание предоставления земельного участка без проведения торгов из числа предусмотренных пунктом 2 статьи 39.3, статьей 39.5, пунктом 2 статьи 39.6 или пунктом 2 статьи 39.10 Земельного кодекса Российской Федерации
Цель использования земельного участка
Реквизиты решения об изъятии земельного участка для государственных или муниципальных нужд (в случае, если земельный участок предоставляется для размещения объектов, предусмотренных указанными документами и (или) проектом

     Прошу  проинформировать  меня  о  результатах оказания муниципальной

                                    /-\

услуги посредством (нужное отметить |v|:

                                    \-/           /-\

     почтовой связи                               \-/

                                                  /-\

     электронной почты                            \-/

                                                  /-\

     телефонной связи                             \-/

     Мне   разъяснено,  что  в  соответствии  с  Федеральным  законом  от

27.07.2010  N 210-ФЗ  "Об  организации  предоставления  государственных и

муниципальных  услуг"  документы, указанные в пункте 15 Административного

регламента,   необязательны  для  представления  и  могут  быть  получены

Департаментом  архитектуры,  градостроительства и регулирования земельных

отношений     Администрации    города    Екатеринбурга    самостоятельно.

Вышеуказанные документы приобщаются мной по собственной инициативе.

______________

   (подпись)

______________

    (дата)