Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области от 19 мая 2014 г. N 197 "Об организации контроля (в том числе повторного) объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС"
- Приложение 1. Регламент взаимодействия участников ОМС при осуществлении контроля, в том числе повторного
- Приложение 2. Формы данных о результатах контроля (в том числе повторного)
- Приложение 4. Акт экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП) плановой
Приложение 4. Акт экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП) плановой
Приложение 4
к формам вывода данных
о результатах контроля
(в том числе повторного)
ФОРМА
Акт экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП) плановой
N _____ дата"_" __________ 201_ г.
Условия оказания МП: стационар; дневной стационар; АПП; СМП (от одного до
четырех)
Вид экспертизы: 2 (плановая)
Тематический признак (код, наименование) ________________________________
Эксперт КМП (ФИО, код) __________________________________________________
Проверяющая организация (код, наименование СМО, ММФ ТФОМС/ТФОМС) ________
Медицинская организация (код, наименование) _____________________________
Счет за медицинские услуги N ____________________ дата __________________
Дата проведения ЭКМП _____________________
Выявленные дефекты медицинской помощи/нарушения при оказании медицинской
помощи (в соответствии с Перечнем оснований для отказа (уменьшения)
оплаты медицинской помощи) и размер санкций:
|
N п/п |
N полиса ОМС |
N медицинской документации |
Условия оказания мед. помощи |
Сумма к возмещению (руб.) |
Дефекты медицинской помощи/нарушения |
Размер санкций |
||||
|
Код |
Наименование |
краткое обоснование применения кода дефекта (вписать текст) |
% |
сумма неоплаты по коду дефекта (руб.) |
сумма штрафа (руб.) |
|||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого: |
|
|
|
X |
X |
|
|
|
||
Примечание: в графе 5 - итоговое количество случаев с выявленными
дефектами оказания медицинской помощи
Выводы:
Всего проверено случаев оказания медицинской помощи _____________________
Из них признано содержащими дефекты медицинской помощи/нарушения при
оказании медицинской помощи _________________ (итоговое значение графы 5)
Не подлежит оплате ______________________ руб.(итоговое значение графы 9)
Сумма штрафа ___________________________ руб.(итоговое значение графы 10)
Эксперт качества медицинской помощи ___________________
Руководитель СМО/ММФ ТФОМС/ТФОМС: ФИО, подпись __________________________
Дата подписания __________________
Ознакомлен:
Руководитель медицинской организации (ФИО) ______________ подпись _______
Дата подписания _________________
М.П.