Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение 4
к регламенту
взаимодействия участников ОМС
при осуществлении контроля,
в т.ч. повторного, утвержденному
приказом ТФОМС
от 19 мая 2014 г. N 197
ФОРМА
_____________________________________
(наименование должности руководителя)
_____________________________________
(наименование СМО)
Претензия к страховой медицинской организации
N ____ от ______________
На основании приказа директора ТФОМС Свердловской области "_________
________________________________________________________________________"
от "__" ____________ 201_ г. N ____, комиссией ТФОМС Свердловской области
в составе:
____________________ ____________________
(должность) (Ф.И.О.)
____________________ ____________________
(должность) (Ф.И.О.)
____________________ ____________________
(должность) (Ф.И.О.)
____________________ ____________________
(должность) (Ф.И.О.)
осуществлен контроль за деятельностью страховой медицинской организации
________________________________________________________________________.
(наименование СМО)
На основании акта(-ов) повторного контроля ТФОМС Свердловской
области, результаты которого приведены в приложениях 1 и 2, и в
соответствии с пунктом 7 договора финансового обеспечения ОМС от ________
N _______ Вам надлежит в течение 10 рабочих дней со дня получения
претензии:
1. Перечислить финансовые санкции из собственных средств в бюджет
ТФОМС в сумме __________ руб. на счет ТФОМС Свердловской области по
реквизитам: ИНН 6658014910, КПП 665801001, УФК по Свердловской области
(ТФОМС Свердловской области, 04625013750), расчетный счет
40101810500000010010 ГРКЦ ГУ Банка России по Свердловской обл. г.
Екатеринбург, БИК 046577001, КБК 39511690090090000140, ОКТМО 67701000.
В назначении платежа указать: номер и дату претензии, финансовые
санкции по виду контроля (МЭК, МЭЭ, ЭКМП), сумму финансовых санкций.
2. Перечислить необоснованно удержанные суммы (графа 10 приложения
2) медицинским организациям отдельными платежными поручениями в общем
размере __________ руб. (при проведении очередного платежа, следующего
по дате за датой получения претензии ТФОМС Свердловской области).
В назначении платежа указать: номер и дату претензии, отчетный
период, вид повторного контроля ТФОМС Свердловской области (МЭК, МЭЭ,
ЭКМП), сумму восстановления оплаты медицинской помощи.
3. Направить в адрес дирекции ТФОМС (отдел финансовых расчетов в
системе ОМС) уведомление об исполнении по претензии с приложением копий
платежных поручений.
Приложения:
1. Информация о результатах повторного контроля ТФОМС Свердловской
области с нарушениями, допущенными СМО в части невыявления дефектов,
соответствующих перечню оснований для отказа (уменьшения) оплаты
медицинской помощи, установленному в порядке организации контроля - на
___ листах.
2. Информация о результатах повторного контроля ТФОМС Свердловской
области с нарушениями, допущенными СМО в части необоснованного снятия с
медицинских организаций денежных средств по результатам проведения - на
___ листах.
3. Копии актов реэкспертизы/повторного МЭК - на ___ листах.
Директор ТФОМС
Свердловской области В.А. Шелякин
М.П.
Исп.
Тел.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.