Приложение 5. Акт экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП) целевой

Приложение 5
к формам вывода данных
о результатах контроля
(в том числе повторного)

ФОРМА

        Акт экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП) целевой

N _____ дата"__" __________ 201_ г.

Условия оказания МП: стационар; дневной стационар; АПП; СМП

Вид экспертизы: 1 (целевая)

Эксперт КМП (ФИО, код) __________________________________________________

Проверяющая организация (код, наименование СМО, ММФ ТФОМС/ТФОМС) ________

Повод для проверки  (код и наименование  критерия отбора  для  проведения

ЭКМП) ___________________________________________________________________

Медицинская организация (код, наименование) _____________________________

Счет за медицинские услуги N ________________ дата ______________________

Дата проведения ЭКМП ____________________________________________________

Номер полиса ОМС ________________________________________________________

ФИО застрахованного _____________________________________________________

Номер  медицинской карты  (амбулаторного,  стационарного больного,  карты

вызова СМП) _____________________________________________________________

Окончательный диагноз основного заболевания (МКБ-10) ____________________

Диагноз сопутствующего заболевания (МКБ-10) _____________________________

Срок лечения с ___________________________ по ___________________________

Длительность  заболевания  (кол-во койко-дней,  пациенто-дней, посещений,

вызовов СМП, услуг) _____________________________________________________

Медицинские услуги в составе случая медицинской помощи  (код раздела, код

услуги, наименование услуги) ____________________________________________

Стоимость лечения __________________________________________________ руб.

Лечащий врач (код, ФИО) _________________________________________________

Специальность медработника,  закрывшего   случай медицинской помощи (код,

наименование) ___________________________________________________________

Профиль отделения (стационар) ___________________________________________

Заключение эксперта КМП _________________________________________________

Краткий   перечень   выявленных  недостатков  (коды дефектов  медицинской

помощи)

код ______________________

код ______________________

код ______________________

Код наиболее значимого дефекта медицинской помощи _______________________

Выводы:

Не подлежит оплате по коду дефекта _________________________________ руб.

Подлежит оплате ____________________________________________________ руб.

Сумма штрафа _______________________________________________________ руб.

Эксперт качества медицинской помощи _____________________________________

Представитель СМО (ТФОМС) _______________________________________________

Ознакомлен:

Представитель медицинской организации ___________________________________

Руководитель медицинской организации (ФИО) _____________ подпись ________

Дата подписания _________________

М.П.