Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2
к Административному регламенту

Форма заявления

                                     Департамент финансов

                                     Администрации города Екатеринбурга

                                     ____________________________________

                                      (наименование юридического лица

                                        либо фамилия, имя, отчество

                                             физического лица)

                                     ____________________________________

                                            (реквизиты документа,

                                          подтверждающего полномочия

                                     обратившегося лица на представление

                                             интересов взыскателя)

                                     Адрес: _____________________________

                                     Телефон: ___________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу принять к исполнению исполнительный документ _________________

_________________________________________ на бланке ____________________,

(исполнительный лист или судебный приказ)       (серия и номер бланка)

выданный ________________________________________________________________

                      (дата выдачи исполнительного документа

_________________________________________________________________________

    и наименование судебного органа, выдавшего исполнительный документ)

по делу N ________________________ о взыскании с ________________________

                                                 (наименование должника

_________________________________________________________________________

               в соответствии с исполнительным документом)

________________________________________________________________________.

                      (сумма, подлежащая взысканию)

     Сумму,  подлежащую  взысканию,  прошу перечислить на банковский счет

согласно следующим реквизитам:

Наименование кредитного учреждения
Счет взыскателя
БИК
ИНН/КПП (для взыскателя - физического лица указываются данные кредитного учреждения, для взыскателя - юридического лица - данные организации)
Корреспондентский счет
Иные данные о реквизитах банковского счета (по желанию взыскателя)

Информацию о предоставлении муниципальной услуги прошу направлять мне по адресу: ____________________________________________________________

Приложение: 1. ________________________________ на ______ л. в _____ экз.

                    (наименование документа)

            2. ________________________________ на ______ л. в _____ экз.

                    (наименование документа)

            3. ________________________________ на ______ л. в _____ экз.

                    (наименование документа)

            4. ________________________________ на ______ л. в _____ экз.

                    (наименование документа)

                                             ____________________________

                                                      (подпись)

                                             ____________________________

                                             (дата составления документа)