Приложение N 3. Формы документов для организации медицинского освидетельствования иностранных граждан и лиц без гражданства в Свердловской области

Приложение N 3
к приказу
Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 30 декабря 2015 г. N 2423-п

                             Формы документов

  для организации медицинского освидетельствования иностранных граждан

                и лиц без гражданства в Свердловской области

Штамп учреждения

Код учреждения

                            Амбулаторная карта

         медицинского освидетельствования иностранного гражданина

                          и лица без гражданства

Фамилия _________________________________________________________________

Имя _____________________________________________________________________

Отчество ________________________________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

                                 (число, месяц, год)

Место рождения __________________________________________________________

Пол: М/Ж

Паспорт (серия) _______________________ (номер)__________________________

дата и место выдачи _____________________________________________________

Гражданство _____________________________________________________________

Страна постоянного (преимущественного) проживания _______________________

Миграционная карта (серия) ______________ (номер) _______________________

Дата прибытия в Российскую Федерацию ____________________________________

Планируемый период пребывания в Российской Федерации: ___________________

Адрес регистрации _______________________________________________________

Адрес фактического проживания ___________________________________________

Телефон _________________________________________________________________

Место работы ________________________________ должность _________________

Образование: начальное, среднее, среднее специальное, высшее, неизвестно

Социальный статус: рабочий, служащий, учащийся, безработный, другое _____

___________________________

Семейное положение: гражданский брак, женат, холост, разведен

Сведения о детях (до 18 лет) ____________________________________________

                   Информированное добровольное согласие

     иностранного гражданина или лица без гражданства на проведение

       медицинского освидетельствования для получения разрешения

  на временное проживание, вида на жительство или разрешения на работу,

     в том числе с выдачей (переоформлением) патента на территории

                           Свердловской области

     Настоящим  заявлением  я, __________________________________________

(Ф.И.О.),  ________  лет,  подтверждаю свое желание пройти обследование и

даю  согласие на проведение диагностических исследований, в том числе при

выявлении    подозрения    на    заболевание    согласен   (согласна)  на

дополнительные исследования, назначенные специалистом.

     Я  подтверждаю,  что также получил(а) информацию о целях и процедуре

обследования,  о том, какие дальнейшие действия мне следует предпринять в

зависимости от получения положительного или отрицательного результата.

     Я    информирован(а),    что    в    случае  выявления  заболеваний,

представляющих  угрозу для здоровья других людей, медицинская организация

обязана подать сведения о моем здоровье уполномоченным организациям.

     В    случае    если    мне   необходимо  проведение  дополнительного

обследования,  я  обязуюсь  в  течение  10  дней  предоставить результаты

дополнительных исследований по месту требования

     Настоящим  заявляю,  что  не  буду предъявлять какие-либо претензии,

прямо  или  косвенно связанные с результатами обследования, к учреждению,

проводящему  обследование,  его  персоналу  или  представителям,  а также

другим  лицам,  привлеченным  для  консультаций,  включая  привлечение  к

ответственности   за  выдачу  ложноположительных  или  ложноотрицательных

результатов.

дата ____________ _______________________________________________________

                   (подпись освидетельствуемого иностранного гражданина)

     *Заполняется в 1 экземпляре и вклеивается в амбулаторную карту

Штамп медицинской организации

                Согласие на обработку персональных данных

     Я, _________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество полностью)

в соответствии  с требованиями  ст. 9 ФЗ от 27.07.2006 г. "О персональных

данных" N 152-Ф3 даю ____________________________________________________

                               (название медицинской организации)

согласие  на  сбор,   обработку,  хранение,   использование,  обновление,

систематизацию   моих  персональных  данных,  включающих:  фамилию,  имя,

отчество,    пол,    дату  рождения,  место  рождения,  адрес  проживания

(фактического  места  пребывания),  адрес  регистрации  в  УФМС, данные о

состоянии    здоровья,  заболеваниях  в  целях  установления  диагноза  и

оказания  медицинских  услуг при условии, что их обработка осуществляется

лицом,        профессионально     занимающимся    медико-профилактической

деятельностью  и обязанным сохранять врачебную тайну. В процессе оказания

мне  медицинской  помощи я предоставляю право в связи с моим заболеванием

медицинским    работникам   передавать  мои  персональные  данные  другим

медицинским  должностным  лицам в интересах моего обследования и лечения,

а  также  проведения  профилактических и противоэпидемических мероприятий

при  условии,  что  работа с ними будет осуществляться должностным лицом,

обязанным сохранять врачебную тайну.

     Передача    моих    персональных  данных  иным  лицам  или  иное  их

разглашение    может    осуществляться  только  с  моего  дополнительного

письменного  согласия за исключением случаев, предусмотренных п. 4 ст. 13

ФЗ  от  ФЗ  от  21.11.2011 г.  "Об  основах  охраны  здоровья  граждан  в

Российской Федерации" N 323-ФЗ.

     Настоящее  согласие, данное мной ____________________ г, и действует

бессрочно.

Дата рождения ___________________ Место рождения ________________________

(число, месяц, год) (на основании паспорта или документа его заменяющего)

Адрес регистрации _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес фактического проживания ___________________________________________

_________________________________________________________________________

Контактный телефон ______________________ Пол (м/ж) _____________________

Подпись _______________

Штамп медицинской организации

                       Осмотр врача-инфекциониста

--------------------информация из общей части ЭМК начало-----------------

N карты ______________

Информированное согласие на обследование (да, нет) ______________________

Фамилия, имя, отчество больного _________________________________________

Дата рождения (число, месяц, год) _______________________________________

Пол (нужное подчеркнуть): мужской, женский

Документ, удостоверяющий личность больного __________________ N документа

__________ серия ______ дата выдачи _____________ кем выдан _____________

Прибыл из (указать откуда) ______________________________________________

Адрес фактического пребывания: область _______________ город ____________

район ___________ с/с _________ нас. пункт __________ улица _____________

дом _________ корпус _____ квартира _________ телефон ___________________

  --------------информация из общей части ЭМК окончание------------------

-------начало протокола осмотра врача-инфекциониста общей части ЭМК -----

Жалобы: _________________________________________________________________

Температура тела: ___°C Место измерения: аксиллярно, ректално, во рту.

Анамнез заболевания: ____________________________________________________

Контакт с инфекционными больными за 21 день: да/нет _____________________

Анамнез жизни: __________________________________________________________

Аллергоанамнез: _________________________________________________________

Перенесенные ранее инфекционные заболевания: ____________________________

В анамнезе  вирусный  гепатит B  (если да, уточнение), вирусный гепатит C

(если да, уточнение). Туберкулез в анамнезе (если да, уточнение). Сифилис

в анамнезе  (если  да,  уточнение). ВИЧ-инфекция  в  анамнезе  (если  да,

уточнение).

Общее   состояние:   удовлетворительное/относительно  удовлетворительное/

средней степени тяжести.

Сознание:    ясное/спутанное/ступор/сопор/умеренное    оглушение/глубокое

оглушение.

Поведение: Адекватное/неадекватное/конфликтное/заторможенное/эйфоричное.

Кожные покровы: Чистые. Физиологической окраски/умеренно бледные/бледные/

серые/багровые/ "мраморные"/ "кофе с молоком"/бронзовые/гиперпигментация/

цианотичные/  гиперемированные/  иктеричные/  субиктеричные/  акроцианоз/

диффузный (общий) цианоз. Патологические высыпания: отсутствуют/________.

Видимые  слизистые:  Чистые.  С  очагами  кровоизлияния.  Экзантема.  Без

видимых высыпаний/высыпания ____________. Розовые/бледно-розовые/бледные/

цианотичные/ иктеричные/субиктеричные.

Склеры: нормальные/субиктеричные/желтушные/инъецированные.

Периферические лимфоузлы: увеличены/не увеличены.

Тоны сердца: Ясные/приглушенные/глухие. Ритмичные/аритмичные. ЧСС _____ в

мин.

Дыхание:  Ритмичное/патологическое. Везикулярное / жесткое / бронхиальное

/амфорическое. Нормальное / Усилено / Ослаблено / Умеренно ослаблено.

ЧД _____ в мин. Хрипы: нет / сухие / влажные / рассеянные.

Пищеварительная система: не изменена/изменена __________________________.

Живот:  мягкий/напряженный,  вздут/не вздут,  не  увеличен/увеличен.  При

пальпации безболезненный/умеренно болезненный/резко болезненный.

Селезенка: не пальпируется/увеличена.

Стул: без особенностей/в норме/запоры/диарея.

Мочеиспускание: без особенностей/нормальное/учащенное/редкое/

затрудненное.

Проведенные анализы и исследования: _____________________________________

Диагноз основной: код по МКБ-10 , расшифровка ___________________________

Диагноз сопутствующий: код по МКБ-10, расшифровка ______________________

Дата установления диагноза: Дата; время

План обследования: ______________________________________________________

Опасность для окружающих: Не представляет / Представляет

Диспансерному учету: не подлежит / подлежит

Нуждается в лечении: Да / Нет

Лечение: стационарное/амбулаторное ______________________________________

Дополнение к осмотру инфекциониста: _____________________________________

Врач-инфекционист ________________ подпись ________ ФИО врача ___________

----Окончание протокола осмотра врача-инфекциониста общей части ЭМК -----

Печать врача

Печать медицинского учреждения

Штамп медицинской организации

                         Осмотр врача-дерматовенеролога

--------------------информация из общей части ЭМК начало-----------------

N карты ______________

Информированное согласие на обследование (да, нет) ______________________

Фамилия, имя, отчество больного _________________________________________

Дата рождения (число, месяц, год) _______________________________________

Пол (нужное подчеркнуть): мужской, женский

Документ, удостоверяющий личность больного ________ N документа _________

серия ________ дата выдачи ________________ кем выдан ___________________

Прибыл из (указать откуда) ______________________________________________

Адрес фактического пребывания: область ________ город _______ район _____

с/с _________ нас. пункт __________ улица __________ дом _________ корпус

_____ квартира _________ телефон _________________________

-----------------информация из общей части ЭМК окончание-----------------

----начало протокола осмотра врача-дерматовенеролога общей части ЭМК ----

Жалобы: _________________________________________________________________

Анамнез заболевания: Сифилисом не болел. Перенёс сифилис в ____ году.

Лечился от сифилиса в ____ году. На учёте у дерматовенеролога состоял/не

состоял. Контакт с больным сифилисом отрицает/в _____году.

Анамнез жизни: Злоупотребление алкоголем отрицает./Злоупотребляет

алкоголем. Употребление наркотических и психоактивных веществ отрицает./

Наличествуют следы употребления наркотических и психоактивных веществ.

В местах лишения свободы не находился./Находился в местах лишения

свободы. ВИЧ-инфекция не выявлена./ВИЧ-инфицирован с ____ года.

Общее состояние: удовлетворительное/относительно удовлетворительное/

средней степени тяжести.

Кожные покровы: Чистые. Физиологической окраски / Умеренно бледные /

бледные / серые / багровые / "мраморные" / "кофе с молоком" / бронзовые

/ гиперпигментация / цианотичные / гиперемированные / иктеричные /

субиктеричные / акроцианоз / диффузный (общий) цианоз. Патологические

высыпания: отсутствуют/__________.

Характер кожного процесса: распространенный/ограниченный.

Область: шеи/лица/волосистой части головы/груди/спины/живота/лобка/нижних

конечностей/верхних конечностей.

Папулы: крупные/мелкотечечные, не обильные/множественные.

Эрозии: единичные/множественные; везикулы; корочки; пятна; трещины;

шелушения; чешуйки; бляшки; рубчики; язвочки; волдырь; атрофия;

дермографизм; эритема; инфильтрация выраженная/умеренная.

Видимые слизистые: Чистые. С очагами кровоизлияния. Экзантема. Без

видимых высыпаний/высыпания___________. Розовые / бледно-розовые /

бледные / цианотичные / иктеричные / субиктеричные.

Периферические лимфоузлы: увеличены/не увеличены.

Мочеиспускание: без особенностей/нормальное/учащенное/редкое/

затрудненное.

Стул: без особенностей/в норме/запоры/диарея.

Проведенные анализы и исследования: Результат обследования крови методом

ИФА _____________________________________

Результат обследования крови методом РМП ________________________________

Результат обследования крови методом РПГА _______________________________

Другие исследования: ____________________________________________________

Предварительный диагноз:

Диагноз: код по МКБ-10 ____ расшифровка _________________________________

Дата и время установления диагноза ______________________________________

Опасность для окружающих: представляет / не представляет

Подлежит/не подлежит диспансерному учету. Группа диспансерного учёта ____

Лечение: Не нуждается в лечении / Нуждается амбулаторном лечении, в т.ч.

в дневном стационаре / Нуждается стационарном лечении.

Назначена дата госпитализации "__" ____ 20__ г. В учреждение ____________

Врач-фтизиатр _________________ подпись _________ ФИО врача _____________

---окончание протокола осмотра врача-дерматовенеролога общей части ЭМК---

Печать врача

Печать медицинского учреждения

Штамп медицинской организации

                          Осмотр врача-фтизиатра

------------------информация из общей части ЭМК начало-------------------

N карты ______________

Информированное согласие на обследование (да, нет) ______________________

Фамилия, имя, отчество больного _________________________________________

Дата рождения (число, месяц, год) _____________ Пол (нужное подчеркнуть):

мужской, женский

Документ, удостоверяющий личность больного __________________ N документа

________ серия ________ дата выдачи _____________ кем выдан _____________

Прибыл из (указать откуда) ______________________________________________

Адрес фактического пребывания: область ______ город _____ район _____ с/с

_____ нас. пункт _____ улица ______ дом ______ корпус ____ квартира _____

телефон ___________

-------------------информация из общей части ЭМК окончание---------------

--------начало протокола осмотра врача-фтизиатра общей части ЭМК --------

Жалобы: _________________________________________________________________

Туберкулезный анамнез: Туберкулезом не болел. Перенёс туберкулёз в ______

году. Лечился от туберкулёза в ____ году. На учёте у фтизиатра состоял/не

состоял. Контакт с туберкулезным больным отрицает/в _____году.

Анамнез  жизни:   Злоупотребление   алкоголем   отрицает. /Злоупотребляет

алкоголем. Употребление наркотических  и психоактивных веществ отрицает./

Наличествуют следы употребления  наркотических и психоактивных веществ. В

местах лишения свободы не находился./ Находился в местах лишения свободы.

ВИЧ-инфекция не выявлена./ВИЧ-инфицирован с ____ года.

Общее состояние: удовлетворительное/средней степени тяжести.

Кожные покровы: Чистые. Физиологической окраски/Умеренно бледные/бледные/

серые/багровые/"мраморные"/"кофе с молоком"/бронзовые / гиперпигментация/

цианотичные / гиперемированные / иктеричные / субиктеричные / акроцианоз/

диффузный (общий) цианоз. Патологические высыпания: отсутствуют/________.

Трофические  язв нет / Трофические язвы: единичные / множественные. Длина

____ мм ширина ____ мм.

Видимые слизистые: Чистые/_____________ Экзантема. Без видимых высыпаний/

___________. Розовые / бледно-розовые / бледные/цианотичные / иктеричные/

субиктеричные.

Периферические лимфоузлы: увеличены/не увеличены.

Тоны сердца: Ясные/приглушенные/глухие. Ритмичные/аритмичные. ЧСС _____ в

мин.

Дыхание: Ритмичное/патологическое. Везикулярное / жесткое / бронхиальное/

амфорическое. Нормальное/Усилено/Ослаблено/Умеренно ослаблено. ЧД _____ в

мин. Хрипы: нет / сухие / влажные / рассеянные.

Перкуторно над легкими: ясный лёгочный звук/с коробочным оттенком.

Живот:  мягкий/напряженный,  вздут/не  вздут,  не  увеличен/увеличен. При

пальпации безболезненный/умеренно болезненный/резко болезненный.

Мочеиспускание: без особенностей/нормальное/учащенное/редкое/затрудненное.

Стул: без особенностей/в норме/запоры/диарея.

Проведенные анализы и исследования:

Результат флюорографического обследования _______________________________

Результат рентгенологического обследования ______________________________

Результат компьютерной томографии________________________________________

Результат бактериоскопии мокроты ________________________________________

Результат молекулярно-генетических методов исследования _________________

Реакция Манту, ДИАСКИНТЕСТ ______________________________________________

Результат гистологического исследования (нужное подчеркнуть):

при пункции; при эндоскопическом исследовании; __________________________

Предварительный диагноз:

Клиническая форма туберкулеза ___________________________________________

код по МКБ-10 ____ расшифровка __________________________________________

Дата установления диагноза "__" __________________ 20__ г.

Опасность для окружающих: представляет / не представляет

Подлежит/не подлежит диспансерному учету. Группа диспансерного учёта ____

Не нуждается в лечении / Нуждается амбулаторном лечении, в т.ч. в дневном

стационаре / Нуждается стационарном лечении.

Назначена дата госпитализации "__" ______________ 20__ г. В учреждение

__________________

Врач-фтизиатр _________________ подпись ________ ФИО врача ______________

-------окончание протокола осмотра врача-фтизиатра общей части ЭМК ------

Печать врача

Печать медицинского учреждения

Штамп медицинской организации

                      Осмотр врача психиатра-нарколога

-------------------информация из общей части ЭМК начало------------------

N карты ______________

Информированное согласие на обследование (да, нет) ______________________

Фамилия, имя, отчество больного _________________________________________

Дата рождения (число, месяц, год) ____ Пол (нужное подчеркнуть): мужской,

женский

Документ, удостоверяющий личность больного __________________ N документа

_________ серия ________ дата выдачи ____________ кем выдан _____________

Прибыл из (указать откуда) ______________________________________________

Адрес фактического пребывания: область _______ город _____ район ____ с/с

_____ нас. пункт _____ улица ______ дом _____ корпус _____ квартира _____

телефон ___________

----------------информация из общей части ЭМК окончание------------------

----начало протокола осмотра врача-психиатра нарколога общей части ЭМК---

Жалобы: _________________________________________________________________

Наркологический анамнез: Употребление наркотических и психоактивных

веществ отрицает./Лечился от наркомании (другого наркологического

расстройства) в ____ году.

На учёте у врача психиатра-нарколога состоял/не состоял.

Анамнез жизни: В местах лишения свободы не находился./Находился в местах

лишения свободы. ВИЧ-инфекция не выявлена./ВИЧ-инфицирован с ____ года.

Общее состояние: удовлетворительное/средней степени тяжести.

Поведение (напряжен, замкнут, раздражен, возбужден, агрессивен, эйфоричен,

болтлив, суетлив, настроение неустойчиво, сонлив, заторможен, жалуется ли

на свое состояние (на что именно) _______________________________________

Состояние сознания, ориентировка в месте, времени, ситуации _____________

Речевая способность (связность изложения, нарушения артикуляции,

смазанность речи, результаты проведения пробы со счетом) ________________

______________________________

Вегетативно-сосудистые реакции (состояние сосудов кожных покровов и

видимых слизистых, потливость, слюнотечение).

Кожные покровы: Чистые. Физиологической окраски/Умеренно бледные/бледные/

серые/багровые/"мраморные" /"кофе с молоком"/бронзовые/гиперпигментация /

цианотичные / гиперемированные / иктеричные / субиктеричные / акроцианоз/

диффузный (общий) цианоз. Наличествуют следы употребления наркотических и

психоактивных веществ. Патологические высыпания: отсутствуют/___________.

Трофические язв нет / Трофические язвы:  единичные / множественные. Длина

____ мм ширина ____ мм.

Видимые слизистые: Чистые/_____________ Экзантема. Без видимых высыпаний/

___________. Розовые / бледно-розовые / бледные / цианотичные/иктеричные/

субиктеричные.

Дыхание (учащенное, замедленное) ________________________________________

Пульс ___________; артериальное давление ________________________________

Зрачки (сужены, расширены, реакция на свет) _____________________________

Нистагм при взгляде в стороны ___________________________________________

Двигательная сфера ______________________________________________________

Мимика (вялая, оживленная) ______________________________________________

Походка  (шатающаяся,  разбрасывание  ног  при ходьбе,  ходьба с быстрыми

поворотами, пошатывание при поворотах) __________________________________

Устойчивость в позе Ромберга ____________________________________________

Точные движения (пальце-носовая проба и др.) ____________________________

Дрожание век, языка, пальцев рук ________________________________________

Имеются ли признаки нервно-психических заболеваний, органического

поражения центральной нервной системы, физического истощения,

перенесенных травм (со слов освидетельствуемого)

Проведенные анализы и исследования:

Результат химико-токсикологических исследований _________________________

Предварительный диагноз:

код по МКБ-10 __________ расшифровка ____________________________________

Дата установления диагноза "__" __________________ 20__ г.

Подлежит/не подлежит диспансерному учету. Группа диспансерного учёта ____

Не нуждается в лечении / Нуждается амбулаторном лечении, в т.ч. в дневном

стационаре / Нуждается стационарном лечении.

Назначена дата госпитализации "__" ____________ 20__ г. В учреждение

__________________

Врач психиатр-нарколог ___________ подпись _________ ФИО врача __________

 окончание протокола осмотра врача психиатра-нарколога в общей части ЭМК-

Печать медицинского учреждения Печать врача

Штамп учреждения

Код учреждения

                          СЕРТИФИКАТ N ____

                  ОБ ОБСЛЕДОВАНИИ НА АНТИТЕЛА

             К ВИРУСУ ИММУНОДЕФИЦИТА ЧЕЛОВЕКА (ВИЧ)

                            CERTIFICATE

                   of test on antibodies to HIV

     Я ________________________________________________________ настоящим

                       (Name of doctor, фамилия врача)

подтверждаю, что

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество пациента по-русски) (Name of patient, имя,

                       фамилия латинскими буквами)

_________________________________________________________________________

                Дата (число, месяц, год) и место рождения

                       date of birth and birthplace)

_________________________________________________________________________

  Паспорт (N, серия, дата и место выдачи) или документ, его заменяющий

       Passport (number, series, date of issue and place of issue)

                 or a document instead of the passport

_________________________________________________________________________

                  Адрес проживания (Residence address)

_________________________________________________________________________

             Страна постоянного (преимущественного) проживания

                            inhabitancy  country

_________________________________________________________________________

              Сведения о планируемом периоде пребывания в РФ

  Information about the planned residence time in the Russian Federation

was tested on ___________________________________________________________

был проверен                        (date) (дата)

_________________________________________________________________________

     Наименование,  срок годности, серия  тест-системы,  с помощь которой

                          проводились исследования

      For the presence in his/her blood of antibodies to the human

   immunodeficiency virus and that the result of the test was NEGATIVE

на наличие антител к ВИЧ с отрицательным результатом

Печать        SIGNATURE

дата         Подпись врача        Подпись обследованного

Сертификат действителен в течение трех месяцев со дня выдачи

Штамп лечебного учреждения

Код учреждения

                    МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ N ________

         О ПРОХОЖДЕНИИ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ НА НАЛИЧИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

                              НАРКОМАНИЕЙ

     Я ________________________________________________________ настоящим

                  (Name of doctor, фамилия врача)

подтверждаю, что

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество пациента по-русски) (Name of patient, имя,

                      фамилия латинскими буквами)

_________________________________________________________________________

Дата (число, месяц, год) и место рождения date of birth and birthplace)

_________________________________________________________________________

Паспорт (N, серия, дата и место выдачи) или документ, его заменяющий

Passport (number, series, date of issue and place of issue) or a document

                             instead of the passport

_________________________________________________________________________

       Адрес проживания в Свердловской области (Residence address in

                          Sverdlovskaya oblast)

_________________________________________________________________________

Страна постоянного (преимущественного) проживания (inhabitancy country)

was tested on ___________________________________________________________

был проверен                            (date) (дата)

_________________________________________________________________________

у него (нее) при медицинском обследовании выявлено/не выявлено наркомании

Подпись  SIGNATURE                        Подпись

врача психиатра-нарколога _______________ обследованного ________________

Дата: "___" ___________ 20____ г.

Печать медицинской организации

          Справка действительна в течение трех месяцев со дня выдачи.

Штамп лечебного учреждения

Код учреждения

                                   УВЕДОМЛЕНИЕ

               ИНОСТРАННОГО ГРАЖДАНИНА ИЛИ ЛИЦА БЕЗ ГРАЖДАНСТВА

             О ВЫЯВЛЕННЫХ В ХОДЕ МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ

              ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ, ОПАСНЫХ ДЛЯ НАСЕЛЕНИЯ, И

                        НАПРАВЛЕНИИ ЕГО НА ДООБСЛЕДОВАНИЕ

Настоящим подтверждаю, что я ____________________________________________

                                   (Ф.И.О. иностранного гражданина)

уведомлен,  о  том, что в ходе  медицинского  освидетельствования  у меня

выявлено заболевание (подозрение на заболевание), опасное для населения.

_________________________________________________________________________

                                         диагноз

Мне разъяснена необходимость прохождения дообследования в _______________

                                                     (указать учреждение)

выдано направление на дообследование N ______________.

     Я  обязуюсь  в  течение  3  рабочих  дней  предоставить в Управление

Роспотребнадзора       по    Свердловской    области    (г. Екатеринбург,

пер. Отдельный,    3)    документы,  подтверждающие  прохождение  лечения

(излечения) или заключение о снятии диагноза.

     Я  уведомлен  о  том,  что  в случае невыполнения мною вышеуказанных

требований    в  установленные  сроки,  будет  рассматриваться  вопрос  о

нежелательности    моего   пребывания  на  территории  РФ  с  последующей

депортацией за ее пределы.

Дата __________ Подпись иностранного гражданина _________________________

_________________________________________________________________________

--------------------------------

     *  заполняется  в  2-х  экземплярах, один экземпляр выдается на руки

иностранному  гражданину или лицу без гражданства, другой - вклеивается в

амбулаторную карту.

Штамп лечебного учреждения

Код учреждения

                              УВЕДОМЛЕНИЕ

           ОТ ИНОСТРАННОГО ГРАЖДАНИНА ИЛИ ЛИЦА БЕЗ ГРАЖДАНСТВА,

        У КОТОРОГО В ХОДЕ МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ ВЫЯВЛЕНА

        ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ О НАЛИЧИИ РОДСТВЕННИКОВ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

     На    основании    Постановления  Конституционного  Суда  Российской

Федерации  от  12  марта  2015  года  N 4-П,  решение  о  нежелательности

пребывания  (проживания)  в  Российской  Федерации  выноситься не будет в

отношении  иностранных  граждан и лиц без гражданства, у которых выявлена

ВИЧ-инфекция    при  прохождении  медицинского  освидетельствования,  при

условии  отсутствия  нарушений  законодательства  Российской  Федерации о

предупреждении  распространения  ВИЧ-инфекции и наличия родственников или

членов  семьи  -  граждан  Российской  Федерации или иностранных граждан,

постоянно проживающих на территории Российской Федерации.

     В   связи  с  чем  сообщаю,  что  я  имею  родственников  -  граждан

Российской  Федерации,  или иностранных граждан, постоянно проживающих на

территории  Российской  Федерации  (имеют  вид на жительство иностранного

гражданина в Российской Федерации):

     1) супруг (супруга) - да/нет

Ф.И.О. __________________________________________________________________

     2) дети, в том числе усыновленные, - да/нет

Ф.И.О. __________________________________________________________________

     3) родители, в том числе приемные - да / нет

Ф.И.О. __________________________________________________________________

     Я, _________________________________________________________________

     Гражданин(ка) ____________________________, достоверность информации

удостоверяю

Дата ___________________ Подпись _______________________

                                НАПРАВЛЕНИЕ

             ИНОСТРАННОГО ГРАЖДАНИНА ИЛИ ЛИЦА БЕЗ ГРАЖДАНСТВА

          НА ДООБСЛЕДОВАНИЕ С ЦЕЛЬЮ ПОДТВЕРЖДЕНИЯ (СНЯТИЯ) ДИАГНОЗА

N направления ______

     На дообследование в ________________________________________________

                                (наименование учреждения, адрес)

направляется гражданин __________________________________________________

_____________________________________________________________, у которого

            (Ф.И.О. полностью печатными буквами)

в ходе медицинского освидетельствования ________________________ выявлено

                                       (дата освидетельствования)

заболевание (подозрение) _______________________________________________.

                                           (указать диагноз)

Передано предварительное экстренное извещение (дата ___________, N _____)

Дата выдачи направления _________________________________________________

Подпись иностранного гражданина _________________________________________

Ф.И.О. врача _______________________________, подпись ___________________

М.П.

--------------------------------

     *    направление  заполняется  в  2-х  экземплярах.  Один  экземпляр

отдается  на  руки  иностранному  гражданину  или  лицу  без гражданства,

другой - вклеивается в амбулаторную карту.

Штамп лечебного учреждения

Код учреждения

                              УВЕДОМЛЕНИЕ

             ИНОСТРАННОГО ГРАЖДАНИНА ИЛИ ЛИЦА БЕЗ ГРАЖДАНСТВА,

        У КОТОРОГО В ХОДЕ МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ ВЫЯВЛЕНО

         ИНФЕКЦИОННОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ (ПОДОЗРЕНИЕ), ОБ ОТВЕТСТВЕННОСТИ

                         ЗА СОКРЫТИЕ КОНТАКТНЫХ ЛИЦ

Настоящим подтверждаю, что я ____________________________________________

                                   (Ф.И.О. иностранного гражданина)

     Уведомлен(а),  о  том, что в ходе медицинского освидетельствования у

меня  выявлено  заболевание  (подозрение  на  заболевание),  опасное  для

населения _____________________.

     Я  уведомлен(а),  что  являюсь  источником инфицирования других лиц,

мне  разъяснены  вопросы  о  путях  передачи  указанного  заболевания и в

случае  выявления  фактов  умышленного  заражения мною других лиц, я буду

привлечен(а)    к  ответственности  в  соответствии  с  законодательством

Российской Федерации.

     Я  обязуюсь  предоставить  информацию о контактных лицах и уведомлен

(а),  что  за  сокрытие  (умышленное  искажение  данной  информации) буду

привлечен    к    ответственности   в  соответствии  с  законодательством

Российской Федерации.

     Ф.И.О. контактных лиц:

     1.

     2.

     3.

Дата __________

Ф.И.О. врача __________________________ подпись _________________________

Подпись иностранного гражданина _________________________________________

--------------------------------

     * заполняется в одном экземпляре, который вклеивается в амбулаторную

карту.

Бланк учреждения

                             УВЕДОМЛЕНИЕ

        В УПРАВЛЕНИЕ РОСПОТРЕБНАДЗОРА ПО СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ

                      О ФАКТЕ СОКРЫТИЯ КОНТАКТНЫХ ЛИЦ

          ИНОСТРАННЫМ ГРАЖДАНИНОМ ИЛИ ЛИЦОМ БЕЗ ГРАЖДАНСТВА,

           У КОТОРОГО В ХОДЕ МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ

             ВЫЯВЛЕНО ИНФЕКЦИОННОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ (ПОДОЗРЕНИЕ)

     Настоящим информирую, что

Ф.И.О. __________________________________________________________________

Пол ________ Дата рождения ________________ Гражданство _________________

Серия, N паспорта _______________________________________________________

Место временной регистрации _____________________________________________

Место жительства ________________________________________________________

в ходе медицинского освидетельствования которого в

_________________________________________________________________________

                      (название уполномоченного ЛПУ)

выявлено заболевание  (подозрение на заболевание), опасное  для населения

отказался  предоставить информацию о контактных  лицах (умышленно исказил

данную информацию)

Подпись руководителя ЛПУ _________________

                                                               УТВЕРЖДАЮ:

                                    Руководитель медицинской организации,

                         уполномоченной на проведение освидетельствования

                                          мигрантов и лиц без гражданства

                                                 _________________ Ф.И.О.

                                                                     М.П.

                              РЕШЕНИЕ

              _________________________________________

              (наименование учреждения здравоохранения)

  по случаю выявления у иностранного гражданина или лица без гражданства

    инфекционного заболевания, предусмотренного перечнем, утвержденным

      приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации

 от 28.06.2015 N 384н "Об утверждении перечня инфекционных заболеваний,

     представляющих опасность для окружающих и являющихся основанием

     для отказа в выдаче либо аннулирования разрешения на временное

       проживание иностранных граждан и лиц без гражданства, или

       вида на жительство, или патента, или разрешения на работу

   в Российской Федерации, а также порядка подтверждения их наличия или

      отсутствия, а также формы медицинского заключения о наличии

                 (об отсутствии) указанных заболеваний"

от "__" _________ 20__ г.                                       N _______

     Медицинская  организация,  ответственная за организацию медицинского

освидетельствования  мигрантов  и  лиц  без  гражданства  на   территории

Свердловской области ____________________________________________________

                                        наименование

УСТАНОВИЛА:

Гражданин (страна) ______________________________________________________

Ф.И.О. __________________________________________________________________

Дата, месяц, год рождения ________________________ пол: мужской / женский

имеющий диагноз инфекционного заболевания _______________________________

_________________________________________________________________________

МКБ-10 ________________, что создает реальная угроза здоровью окружающего

его населения по причине выявленного заболевания.

     Руководствуясь  частью 3 статьи 25.10 Федерального закона "О порядке

выезда из Российской Федерации и въезда в Российскую Федерацию",

СЧИТАЕМ НЕОБХОДИМЫМ:

направить в адрес Управления Роспотребнадзора по Свердловской области

пакет документов для подготовки решения о нежелательности пребывания

иностранного гражданина или лица без гражданства в Российской Федерации.

Бланк медицинской организации

                                 СПРАВКА

        о неявке в специализированное учреждение для дообследования

Настоящим подтверждаю, что иностранный гражданин (лицо без гражданства)

________________________________________________________________________,

                     (ФИО иностранного гражданина)

Дата рождения __________________________________________________________,

Паспорт: серия ______________ N _________________________________________

у которого(ой) в ходе медицинского освидетельствования __________________

                                            (дата медосвидетельствования)

выявлено подозрение на инфекционное заболевание _________________________

                                                   (указать заболевание)

в _______________________________________________________________________

       (полное наименование специализированного учреждения)

в установленные сроки для дообследования не явился (ась).

Подпись руководителя ___________________

М.П.

Бланк медицинской организации

     Отказ от проведения лечения

     Я, _________________________________________________________________

(ФИО) __________________________ года рождения, паспорт серия _________ N

________ проживающий по адресу __________________________________________

отказываюсь от проведения лечения _________________________ на договорной

основе  Мне  даны  полные  и  всесторонние  сведения о характере, степени

тяжести   и   возможных    осложнениях    моего   заболевания   (здоровья

представляемого), включая  данные о результатах  обследования и прогнозе,

методах лечения, связанных с ними риске, возможных вариантах медицинского

вмешательства,  их последствиях  и результатах  проведенного лечения; Мне

разъяснены возможные последствия моего отказа от предлагаемого лечения.

     Я осознаю, что отказ от лечения или проведения медицинского

вмешательства может отрицательно сказаться на состоянии моего здоровья и

привести к неблагоприятному исходу. "____" _______________ 20__ г.

Подпись пациента/законного представителя: ___________

     Расписался в моем присутствии

Медицинский работник (ФИО, должность) ________________ (подпись) ________

                                  КАРТА

              ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО РАССЛЕДОВАНИЯ НА ВЫЯВЛЕННЫХ

        С ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ ИНОСТРАННЫХ ГРАЖДАН И ЛИЦ БЕЗ ГРАЖДАНСТВА

Ф.И.О. __________________________________________________________________

Пол ________ Дата рождения _________________ Гражданство ________________

Серия, N паспорта _______________________________________________________

Место жительства ________________________________________________________

Место регистрации _______________________________________________________

Образование _____________________________________________________________

Род занятий, профессия, должность _______________________________________

Семейное положение ______________________________________________________

Дата взятия на учет _____________________________________________________

Дата установления диагноза ______________________________________________

Диагноз полностью _______________________________________________________

Сопутствующие   заболевания   (ИППП,   вирусные   гепатиты,   туберкулез,

наркомания) _____________________________________________________________

     Сведения о членах семьи и детях:

Ф.И.О. (полностью)	Пол	Дата рождения	Адрес	Социальный статус	ВИЧ-статус (если +, с какого года)

     Данные  лабораторных  исследований, на основании которых установлено

ВИЧ-инфицирование.

Дата	Место проведения обследования	Код обследования	Результат	ИФА	ИБ	ПЦР

     Данные о предыдущих  лабораторных исследованиях на наличие антител к

ВИЧ.

Дата	Место проведения обследования	Код обследования	ИФА	ИБ	Причина обследования

     Являлся ли инфицированный ВИЧ реципиентом крови,  препаратов  крови,

спермы, органов, тканей: да/нет.

Дата	Реципиентом чего являлся	Страна, город, учреждение, где производилось переливание крови, пересадка органов и т.д.

     Проводились  ли манипуляции с нарушением целостности кожных покровов

и  слизистых  оболочек в медицинских учреждениях (операции, роды, аборты,

инъекции, взятие анализов, удаление зубов и т.д.): да/нет.

     Проводились  ли манипуляции с нарушением целостности кожных покровов

и  слизистых  оболочек в медицинских учреждениях (операции, роды, аборты,

инъекции, взятие анализов, удаление зубов и т.д.): да/нет.

Дата	Наименование манипуляции	Страна, город, учреждение, где проводились манипуляции

     Для   медицинских  работников,  характер  работы  которых  связан  с

парентеральным  вмешательствами:  были  ли аварии, порезы, уколы и т.д. в

процессе  оказания  помощи  пациенту: да/нет. Данные об обследовании лиц,

от  которых  могло  произойти  парентеральное  заражение ВИЧ медицинского

работника внести в список N 1.

     Имелись ли половые связи с потребителями наркотиков: да/нет.

Из какой страны, области	Количество партнеров		Дата последнего контакта	Использовал ли презерватив
	муж.	жен.

     Имелись ли половые связи с работниками коммерческого секса: да/нет.

Из какой страны, области	Количество партнеров		Дата последнего контакта	Использовал ли презерватив
	муж.	жен.

     Вступал  ли  в  половые связи с целью получения за это материального

вознаграждения: да/нет.

     Имелись ли половые связи с лицами противоположного пола: да/нет.

Количество партнеров
За всю жизнь
За последние 5 лет
За последний год
После последнего отрицательного результата анализа на антитела к ВИЧ

     Имелись  ли половые  связи с  лицами  своего пола:  да/нет; если да:

половая роль: активная, пассивная, смешанная.

Количество партнеров
За всю жизнь
За последние 5 лет
За последний год
После последнего отрицательного результата анализа на антитела к ВИЧ

     Употреблял ли наркотики внутривенно: да/нет.

В каком регионе	Количество партнеров по в/в введению	Вид препарата	Дата первой и последней инъекции

     Вводил ли наркотики  внутривенно одним шприцем  или иглой с другими:

да/нет.

Как часто (всегда, иногда, редко)	На какой территории	Дата первой и последней инъекции

     Покупал ли готовый раствор наркотика: да/нет.

Как часто (всегда, иногда, редко)	На какой территории	Дата первой и последней инъекции

     Набирал  ли  в  индивидуальный  шприц  раствор  наркотика из общей с

другими емкости: да/нет.

Как часто (всегда, иногда, редко)	На какой территории	Дата первой и последней инъекции

     Промывал ли индивидуальный шприц в общей с другими емкости: да/нет.

Как часто (всегда, иногда, редко)	На какой территории	Дата первой и последней инъекции

     Использовал  ли  каждый раз для введения наркотика новый одноразовый

шприц: да/нет.

     Стерилизовал ли индивидуальный шприц после употребления: да/нет.

Как часто (всегда, иногда, редко)	Способ стерилизации	Дата первой и последней стерилизации

     Имелись  ли  другие факторы риска заражения (татуировка нестерильным

инструментарием,    пирсинг,   маникюр,  педикюр,  другие  парентеральные

контакты).

Какие факторы риска	Контактное лицо	Место проведения	Дата

     Список N 1. Контакты по медицинскому учреждению.

Ф.И.О. (полностью)	Адрес, тел.	Вид контакта	Дата контакта

     Список N 2. Половые контакты.

Ф.И.О. (полностью)	Адрес, тел.	Тип контакта (вагинальный, анальный, оральный)	Использование презерватива (всегда, иногда, никогда)	Продолжит. контакта

     Список N 3. Контакты при употреблении наркотиков.

Ф.И.О.	Адрес, тел.	Вид наркотика	Обеззараживание инструментов	Продолжит. контакта

     Список N 4. Данные о детях ВИЧ-инфицированных родителей.

Ф.И.О. ребенка	Пол	Дата рождения	Адрес регистрации	Адрес по факту проживания

     Вскармливание  (грудное,   искусственное,  вскармливание   донорским

молоком) _______________________________________________________________.

     Наличие  мероприятий  по  химиопрофилактике  вертикальной  передачи:

да/нет.

     В период беременности (в какой срок,  какими препаратами, непрерывно

или нет) _______________________________________________________________;

в родах (какими препаратами) ___________________________________________;

новорожденному (чем, непрерывно или нет) _______________________________.

     Заключение:

1. Установленный код по результатам эпидрасследования __________________.

2. Место заражения (область, город) ____________________________________.

3. Наиболее вероятная причина заражения: (подчеркнуть).

Гомосексуальный контакт:

- с потребителем наркотиков.

Гетеросексуальный контакт:

- с потребителем наркотиков;

- с бисексуалом.

Контакт при внутривенном введении наркотиков.

Медицинский контакт:

- случай заражения при исполнении профессиональных обязанностей;

- реципиент инфицированной  ВИЧ-крови, биологических жидкостей, пересадка

органов, тканей.

Заражение детей от матерей во время беременности и родов.

Заражение детей от матерей при грудном вскармливании.

Заражение матерей от детей при грудном вскармливании.

Другой, указать ________________________________________________________.

Нет данных.

Журнал  учета  иностранных  граждан  и  лиц  без  гражданства,  прошедших

медицинское освидетельствование

_______________________________________

 наименование медицинской организации

N п/п

дата обращения

Ф.И.О.

возраст

пол

гражданство

место жительства в РФ

Заключение врача-фтизиатра

Заключение врача-дерматовенеролога

Заключение врача-инфекциониста

Сертификат на ВИЧ

медицинское заключение

Заключение врача психиатра-нарколога

ФЛГ

р. Манту/Диаскин-тсет

заключение

лаб. исследования

заключение

лаб. исследования

заключение

дата

номер

дата

номер

лаб. исследования

заключение

1

2

3

...

Итого за отчетный период

                                Формы отчета

 о прохождении медицинского освидетельствования иностранными гражданами

                           и лицами без гражданства

     Отчет  о результатах  медицинского  освидетельствования  иностранных

граждан и лиц без гражданства  (за день, неделю, месяц, год с нарастающим

итогом)

                   ____________________________________________

                      по медицинской организации, субъекту РФ

N п/п	Название медицинской организации	Всего обследовано	в том числе выявлено
			ВИЧ-инфекция	лепра	сифилис	туберкулез	наркомания
1
2
3
...
	Итого

     Список  иностранных   граждан  и  лиц  без  гражданства,   прошедших

медицинское освидетельствования

Наименование МО:_________________________________________________________

N п/п

Фамилия

Имя

Отчество

Дата рождения

Страна гражданства

Национальный паспорт (серия)

Национальный паспорт (номер)

Национальный паспорт (дата выдачи)

Номер сертификата об обследовании на отсутствие антител к ВИЧ

Дата выдачи сертификата об обследовании на отсутствие антител к ВИЧ

Номер медицинского заключения

Дата выдачи медицинского заключения

Выявлены инфекционные заболевания (код по МКБ-10)

Туберкулез

Сифилис

ВИЧ

Лепра

     Заполняется  ежедневно,  отправляется  в ГБУЗ СО "МИАЦ" ежедневно по

ViPNet "Деловая почта"

     Количество  иностранных  граждан и лиц  без  гражданства,  прошедших

медицинское  освидетельствование  и  количество  выявленных  инфекционных

заболеваний

     Наименование МО:_________________________________

     Период с:______ по: _______

Прошло процедуру медицинского освидетельствования, (кол-во человек)
Выявлен туберкулез, (кол-во человек)
Выявлен сифилис, (кол-во человек)
Выявлена ВИЧ-инфекция, (кол-во человек)
Выявлена лепра, (кол-во человек)

Заполняется ежемесячно, в отчетную форму на monitoring.mis66.ru