Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения Свердловской области от 30 декабря 2015 г. N 2425-п "О совершенствовании работы многосрезовых компьютерных и магнитно-резонансных томографов в Свердловской области" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение N 2. Направление на многосрезовую компьютерную томографию
Приложение N 2. Направление на многосрезовую компьютерную томографию
Приложение N 2
к приказу
Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 30 декабря 2015 г. N 2425-п
НАПРАВЛЕНИЕ
НА МНОГОСРЕЗОВУЮ КОМПЬЮТЕРНУЮ ТОМОГРАФИЮ
ФИО ПАЦИЕНТА ____________________________________________________________
ВОЗРАСТ _________________________________________________________________
КОНТАКТНЫЕ ДАННЫЕ ПАЦИЕНТА (АДРЕС/ТЕЛЕФОН) ______________________________
НАПРАВИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ __________________________________________________
ЗОНА ____________________________________________________________________
ОБСЛЕДОВАНИЯ ____________________________________________________________
ВВЕДЕНИЕ КОНТРАСТНОГО ПРЕПАРАТА (НЕ ТРЕБУЕТСЯ / ТРЕБУЕТСЯ / НА УСМОТРЕНИЕ
ЛУЧЕВОГО ДИАГНОСТА) - НУЖНОЕ ПОДЧЕРКНУТЬ
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ _______________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
ЖАЛОБЫ __________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
КРАТКИЙ
АНАМНЕЗ _________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
НАЛИЧИЕ СОПУТСТВУЮЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ (САХАРНЫЙ ДИАБЕТ, ТИРЕОТОКСИКОЗ, ХР.
ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ, БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА И ДР.)
_________________________________________________________________________
ПОБОЧНЫЕ РЕАКЦИИ НА ЙОД ИЛИ ЙОДСОДЁРЖАЩИЕ ПРЕПАРАТЫ В АНАМНЕЗЕ И ИХ
ТЯЖЕСТЬ
_________________________________________________________________________
ФИО ВРАЧА _______________________________________________________________
ПОДПИСЬ ______________________________
ДАТА НАПРАВЛЕНИЯ __________________________________