Приложение N 1. Персонифицированные данные о потребности в лекарственных препаратах и специализированных продуктах лечебного питания

Приложение N 1
к Порядку
работы по формированию
и предоставлению персонифицированных
данных о потребности в лекарственных
препаратах и специализированных
продуктах лечебного питания для обеспечения
граждан, страдающих редкими
(орфанными) заболеваниями

Форма N 01-ПДП

                                              Согласовано:

_________________________________________     ______________(___________)

(наименование учреждения здравоохранения)     подпись и Ф.И.О. руководителя

_________________________________________     Центра мониторинга больных

              (адрес)                         орфанными заболеваниями

                                              "____"______________ 201 г.

  ПЕРСОНИФИЦИРОВАННЫЕ ДАННЫЕ О ПОТРЕБНОСТИ В ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТАХ И 

              СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫХ ПРОДУКТАХ ЛЕЧЕБНОГО ПИТАНИЯ

на полугодие 201 года

Наименование нозологии __________________________________________________

                         /-----------\ /---\

код заболевания по МКБ10 |   |   |   |.|   |

                         \-----------/ \---/

N п/п	Код МКБ	Ф.И.О. больного (полностью)	год рождения	Международное непатентованное наименование	форма выпуска	полугодие 201 г.			Распределение по медицинским организациям
						схема лечения дозы, кратность приема в день	Потребность на месяц	Потребность на полгода в упаковках	Наименование медицинской организации	Код медицинской организации

исполнитель ________________________ подпись                телефон:

                                                            e-mail: