Приложение N 1. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 1
к Положению
о Комиссии Министерства
здравоохранения Свердловской
области по отбору и направлению
пациентов, проживающих на территории
Свердловской области, для оказания
высокотехнологичной медицинской
помощи в медицинских организациях,
оказывающих высокотехнологичную
медицинскую помощь по перечню
видов высокотехнологичной медицинской
помощи, не включенных в базовую
программу обязательного медицинского страхования

                                СОГЛАСИЕ

                     на обработку персональных данных

     Я, _________________________________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество)

даю согласие (нужное подчеркнуть) _______________________________________

                                     (наименование, адрес медицинской

                                               организации)

и/или   Министерству   здравоохранения  Свердловской  области,  620014 г.

Екатеринбург,  ул. Вайнера,  д. 34-Б на обработку и использование данных,

содержащихся  в настоящем заявлении, а также в медицинской документации с

целью организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи

     1. Дата рождения ___________________________________________________

                                       (число, месяц, год)

     2. Пол _____________________________________________________________

                         (женский, мужской - указать нужное)

     3. Документ, удостоверяющий личность _______________________________

                                             (наименование, номер и

_________________________________________________________________________

                   серия документа, кем и когда выдан)

     4. Адрес по месту регистрации ______________________________________

                                   (почтовый адрес по месту регистрации)

_________________________________________________________________________

     5. Адрес фактического проживания ___________________________________

                                              (почтовый адрес

_________________________________________________________________________

               фактического проживания, контактный телефон)

     6.  Наименование  страховой  компании,  серия  и N страхового полиса

обязательного медицинского страхования __________________________________

     7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС):

_________________________________________________________________________

     8. Сведения о законном представителе _______________________________

                                              (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

  (почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания,

                                  телефон)

     9. Дата рождения законного представителя ___________________________

                                                  (число, месяц, год)

     10. Документ, удостоверяющий личность законного представителя ______

_________________________________________________________________________

       (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

     11. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя ____

_________________________________________________________________________

       (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

     Примечание:  пункты  с  8  по  11  заполняются  в  том  случае, если

заявление заполняет представитель гражданина Российской Федерации.

     Об    ответственности    за  достоверность  представленных  сведений

предупрежден (предупреждена).

     На  передачу  лично мне сведений о дате госпитализации и иных данных

по  телефонам,  электронным  адресам,  указанным  в  заявлении,  согласен

(согласна) (нужное подчеркнуть)

"__" __________ 20___ г. ___________________________/ __________________/

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Заявление и документы гражданина (гражданки) ____________________________

зарегистрированы

Принял: _________________________                  ______________________

         (дата приема заявления)                    (подпись специалиста)

-------------------------------------------------------------------------

                            (линия отреза)

                          Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина (гражданки) ____________________________

Принял: _________________________                  ______________________

         (дата приема заявления)                    (подпись специалиста)