Приложение

Приложение
к приказу начальника
Управления образования
от 26 марта 2013 г. N 66

"Приложение N 12
к Административному регламенту

лицевая сторона

		Начальнику органа местного самоуправления "Управления образования города Каменска-Уральского" ____________________________________ от _________________________________ (Ф.И.О. заявителя) ____________________________________ (документ, удостоверяющий личность, серия, ____________________________________ номер, когда, кем выдан) Домашний адрес, индекс: ______________ ____________________________________ Контактные телефоны: ________________ ____________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ Прошу восстановить в очереди моего ребенка ___________________________________ _____________________________________________ для устройства в ОУ N _________ (Ф.И.О. ребенка, дата рождения, место проживания) Сведения о семье Мать (законный представитель) _______________________________________________ (Ф.И.О. полностью) Место работы, телефон ______________________________________________________ Отец (законный представитель) _______________________________________________ (Ф.И.О. полностью) Место работы, телефон ______________________________________________________ Категория лица, имеющего право на льготное устройство в ОУ _____________________ Дополнительные сведения ___________________________________________________ В случае изменения указанной выше информации обязуюсь до 28 февраля года, предшествующего комплектованию ОУ, проинформировать об этом специалиста Управления образования, занимающегося комплектованием ОУ. Приложения (нужное отметить): 1. Копия свидетельства о рождении ребенка от __ ________________ 20 __ г. N ______; 2. Копия документа с места жительства ребенка от __ _____________ 20 __ г. N ______; 3. Копия документа, удостоверяющего личность заявителя ________________________; (наименование документа) 4. Доверенность на представление интересов родителей (законных представителей) ребенка, от __ ________________ 20 __ г. 5. Копия заключения центральной или территориальной психолого-медико-педагогической комиссии от __ ________________ 20 __ г. N ______. 6. Справка от участкового врача о том, что ребенок нуждается в посещении группы оздоровительной направленности от __ ________________ 20 __ г. N ______. 7. Документ, подтверждающий право на льготное или преимущественное устройство __________________________________________________________________________ (указать какой)
Дата " __ " _______________ 20 __ г. _________________________________________ подпись расшифровка подписи Заявление принял
____________________/ (должность)	_________________/ (подпись)		_______________________________/ (Ф.И.О.)
" __ " _______________ 20 __ г.

оборотная сторона

СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ Я, ________________________________________________________________________, (Ф.И.О.) документ, удостоверяющий личность _____________ серия _________ N ____________, выдан ____________________________________________________________________ (наименование органа выдавшего документ, код подразделения) " __ " _____________ 20 __ г., проживающий(ая) по адресу: почтовый индекс _________, город ___________________________, улица ____________________________________ (дата выдачи) дом ______________, кв. __________, телефон ______________________, даю согласие на смешанную и автоматизированную обработку Управлением образования, расположенным по адресу: Россия, Свердловская область, г. Каменск-Уральский, пр. Победы, 15а, персональных данных с передачей по общим сетям связи, в т.ч. Интернет (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в случаях, предусмотренных действующим законодательством РФ), передача (без трансграничной передачи), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных) моих и моего ребенка ___________________________________________________________ (далее - ребенок) Ф.И.О. дата рождения по существующим технологиям обработки документов с целью реализации права на общедоступное бесплатное дошкольное образование следующих персональных данных: 1) фамилия, имя, отчество; 2) дата рождения ребенка; 3) адрес места жительства; 4) серия, номер и дата выдачи паспорта, наименование выдавшего паспорт органа (иного документа, удостоверяющего личность); 5) место работы, должность; 6) состояние здоровья ребенка; 7) контактная информация (номер домашнего и (или) мобильного телефона, e-mail) 8) документы, подтверждающие наличие права на льготное, преимущественное устройство в ОУ. Срок действия моего согласия считать с момента подписания данного заявления и до выдачи путевки моему ребенку в ОУ. Отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", осуществляется на основании моего заявления. Подтверждаю, что с положениями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" ознакомлен(а), права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены. Кроме того, я уведомлен(а), что Управление образования имеет право раскрывать третьим лицам и распространять персональные данные мои и моего ребенка без моего согласия только в случаях, установленных федеральным законом.
Дата " __ " _______________ 20 __ г. _________________________________________ подпись расшифровка подписи Согласие принял
____________________/ (должность)	_________________/ (подпись)	_______________________________/ (Ф.И.О.)
" __ " _______________ 20 __ г.