Приложение N 5. Заявка для осуществления закупки

Приложение N 5
к приказу
Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 26 марта 2015 г. N 358-п

                                               СОГЛАСОВАНО

                                               Министр

                                               ___________ А.Р. Белявский

                                           Отдел финансового планирования

                                           и перспективного

                                           экономического развития

                                           Министерства здравоохранения

                                           Свердловской области

                                           _____________ Е.В. Прямоносова

                               Заявка

                      для осуществления закупки

 _______________________________________________________________________

                      (указать объект закупки)

N п/п	Общие сведения
1.	Наименование программы (в т.ч. реквизиты НПА)
2	Строка плана-графика размещения заказов на поставки товаров, выполнение работ, оказание услуг для государственных нужд Свердловской области
3	Сумма финансирования, руб.
4	Источник финансирования
5	Необходимость увеличения количества товара, работ, услуг (в рамках экономии, возникшей по результатам закупки)
6.	Ф.И.О., должность, контактные телефоны лица, ответственного за взаимодействие с отделом закупок и медико-технического обеспечения МЗ СО

     Приложения:

     1. Описание объекта закупки на ____ л.

     2. Пояснительная записка к описанию объекта закупки*(1) на ____ л.

     3. Основные условия исполнения контракта на ____ л.

     4.  Информация  для  подготовки обоснования начальной (максимальной)

цены контракта на ____ л.

Ответственный за реализацию мероприятия:

_________________ _________________ _____________________________________

   (должность)        (подпись)                   (Ф.И.О.)

     *(1) при закупке товаров