Приложение N 2. Заявление о зачислении гражданина в МОУ

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Зачисление в
образовательное учреждение"

                                                                    ФОРМА

Решение руководителя МОУ           Директору ____________________________

________________________                         (наименование МОУ)

________________________           ______________________________________

"_"_______ 20_ _________                      (ФИО директора)

               (подпись)

                                   Фамилия, имя, отчество заявителя

                                   Место регистрации (адрес):

                               Заявление

Прошу зачислить в ____ класс ____________________________________________

                                         (наименование МОУ)

моего ребенка ___________________________________________________________

                                    (ФИО ребенка)

1. Дата рождения ребенка: "__"__________ 20__ г.

2. Место рождения ребенка: _____________________________________________;

3. Адрес   места   жительства    ребенка,    его    родителей   (законных

представителей):

________________________________________________________________________.

Заявитель - родитель (законный представитель) ребенка:

1. ФИО __________________________________________________________________

2. Контактный телефон __________________________________________________;

3. E-mail: _____________________________________________________________.

                                 (при наличии)

Дата подачи заявления: "__"___________ 20__ г.

____________________________     ____________________

       (ФИО заявителя)           (подпись заявителя)

/\Прошу информировать меня о ходе предоставления услуги

\/- по электронной почте;

/\

\/- по почте.

     С  уставом  учреждения,  лицензией  на осуществление образовательной

деятельности,     свидетельством    о    государственной    аккредитации,

реализуемыми    образовательными   программами,  локальными  нормативными

актами,  регламентирующими  организацию  и осуществление образовательного

процесса,  права  и обязанности учащихся, ознакомлен (а).

     Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю.

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных    данных"    даю  свое  согласие  _____________________  на

обработку    моих  и  моего  ребенка  персональных  данных,  указанных  в

заявлении,  а  также  их передачу в электронной форме по открытым каналам

связи    сети   Интернет  в  государственные  и  муниципальные  органы  и

долгосрочное  использование в целях предоставления образовательной услуги

согласно  действующего  законодательства.  Настоящее  согласие может быть

отозвано  мной  в  письменной  форме  и  действует  до  даты  подачи мной

заявления  об  отзыве.  С  порядком  подачи  заявления в электронном виде

ознакомлен.

_________________________    ______________________

     (ФИО заявителя)           (подпись заявителя)

Дата и время подачи заявления: "__"________ 20__ г. ______:_______