Приложение. Лицензия на комплексное природопользование

Приложение

к Временному положению

о порядке выдачи лицензии

на комплексное природопользование

________________________________

     (наименование органа,

________________________________

     выдавшего лицензию)

                         Лицензия (серия, номер)

                    на комплексное природопользование

Выдана __________________________________________________________________

         (наименование юридического лица с указанием реквизитов)

Основной вид деятельности природопользователя ___________________________

_________________________________________________________________________

Местоположение объекта __________________________________________________

                            (местонахождение, площадь представляемого

_________________________________________________________________________

       земельного участка с приложением карты (схемы) с указанием

_________________________________________________________________________

      источников загрязнения, границ пользования (по видам), особо

_________________________________________________________________________

охраняемых зон и объектов)

Особые условия __________________________________________________________

                     (периодичность  и форма отчетности, наименование

_________________________________________________________________________

контролирующей организации)

Ответственность природопользователя  при несоблюдении требований условий,

содержащихся в лицензии _________________________________________________

Основание для выдачи настоящей лицензии _________________________________

Приложение к лицензии ___________________________________________________

Срок действия с "____"_____________ 19___ г. по "____"__________ 19___ г.

               Дата выдачи "____"______________ 19___ г.

     Лицензию выдал      МП _____________________________________________

                            (подпись должностного лица, выдавшего

                            разрешение)

     Лицензию получил       _____________________________________________

                            (подпись должностного лица, получившего

                            лицензию)

     Срок  действия лицензии продлен до "____"______________ 19___ г.

                         Дата продления "____"______________ 19___ г.

     Лицензию продлил    МП _____________________________________________

                            (подпись должностного лица)