Приложение N 1. Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 1
к Административному регламенту

                       Форма заявления

            о предоставлении муниципальной услуги

                                       Администрация города Екатеринбурга

                                       Департамент архитектуры,

                                       градостроительства и регулирования

                                       земельных отношений

                                       от _______________________________

                                              (фамилия, имя отчество

                                                или наименование*)

                                       __________________________________

                                            (паспортные данные или

                                                  ОГРН*, ИНН*)

                                       Адрес (местонахождение*):_________

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       Телефон: _________________________

                                       E-mail: __________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу (выберите нужный вариант):

 /-\

 \-/ подготовить и утвердить

 /-\

 \-/ утвердить

схему  расположения  земельного  участка   на   кадастровом   плане   или

кадастровой карте соответствующей территории, расположенного  по  адресу:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

для ____________________________________________________________________.

               (указать цель использования земельного участка)

     Прошу  информировать  меня о результате предоставления муниципальной

услуги (отметить выбранный вариант):

 /-\

 \-/ почтовым отправлением по адресу: ___________________________________

 /-\

 \-/ по телефону:                     ___________________________________

 /-\

 \-/ по электронной почте:            ___________________________________

     Мне   разъяснено,  что  в  соответствии  с  Федеральным  законом  от

27.07.2010  N 210-ФЗ  "О  предоставлении  государственных и муниципальных

услуг"  документы,  указанные  в  пункте  14 Административного регламента

предоставления   муниципальной  услуги  "Предоставление  в  собственность

бесплатно,  постоянное  (бессрочное)  пользование  земельных  участков из

земель,    находящихся  в  собственности  муниципального  образования,  и

земельных  участков  из  земель, государственная собственность на которые

не    разграничена,    занятых   зданиями,  сооружениями,  принадлежащими

гражданам  и  юридическим лицам", необязательны для представления и могут

быть    получены    Департаментом    архитектуры,   градостроительства  и

регулирования  земельных  отношений  Администрации  города  Екатеринбурга

самостоятельно. Документы приобщаются мною по собственной инициативе.

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных  данных"  даю  согласие  на обработку (сбор, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение,  использование, распространение, в том

числе   передачу,  обезличивание,  блокирование,  уничтожение)  сведений,

указанных в настоящем заявлении и прилагаемых к нему документах.

     Согласие    действует  в  течение  одного  года  со  дня  подписания

настоящего  заявления.  Мне  разъяснено,  что  данное согласие может быть

отозвано мною в письменной форме.

_______________________________                         _________________

    (наименование должности                              (личная подпись)

        руководителя)*

                                                        _________________

                                                             (дата)

_________________________________________________

     *Заполняется в случае подачи заявления от имени юридического лица.