Приложение N 1. Заявление о распоряжении средствами (частью средств) областного материнского (семейного) капитала

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Свердловской области от 18 декабря 2014 г. N 1166-ПП настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Порядку
подачи и рассмотрения заявления
о распоряжении средствами
(частью средств) областного
материнского (семейного) капитала
(с изменениями от 18 декабря 2014 г.)

                                                                    Форма

_________________________________________________________________________

                        (наименование управления социальной политики)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

             О РАСПОРЯЖЕНИИ СРЕДСТВАМИ (ЧАСТЬЮ СРЕДСТВ)

            ОБЛАСТНОГО МАТЕРИНСКОГО (СЕМЕЙНОГО) КАПИТАЛА

_________________________________________________________________________

   (фамилия (в скобках прежняя фамилия, если изменяли), имя, отчество

                              (при наличии)

     1. Сертификат  на  областной  материнский  (семейный)  капитал  (его

дубликат) серия ____________________ N __________________________________

_________________________________________________________________________

     2. Статус __________________________________________________________

                         (мать, отец, ребенок - указать нужное)

     3. Дата рождения ___________________________________________________

                                     (число, месяц, год)

     4. Место рождения __________________________________________________

                         (республика, край, область, населенный пункт)

     5. Документ, удостоверяющий личность _______________________________

                                            (наименование, номер и серия

_________________________________________________________________________

                  документа, кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

     6. Адрес места жительства __________________________________________

                                   (почтовый адрес места жительства,

_________________________________________________________________________

                пребывания, фактического проживания)

     7. Сведения о законном представителе _______________________________

                                           (заполняется в случае подачи

_________________________________________________________________________

заявления законным представителем) (фамилия, имя, отчество (при наличии)

_________________________________________________________________________

 (почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания,

                                 телефон)

     8. Дата рождения ___________________________________________________

                                      (число, месяц, год)

     9. Место рождения __________________________________________________

                          (республика, край, область, населенный пункт)

     10. Документ, удостоверяющий личность законного представителя ______

_________________________________________________________________________

      (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

     11. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя ____

_________________________________________________________________________

         (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

     В случае если законным представителем либо доверенным лицом является

юридическое  лицо, то дополнительно  указываются  реквизиты,  в том числе

банковские, юридического лица ___________________________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу направить  средства  (часть средств)  областного  материнского

(семейного) капитала ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (указать направление использования средств (части средств) областного

_________________________________________________________________________

материнского (семейного) капитала в соответствии с Законом Свердловской

_________________________________________________________________________

    области от 20 октября 2011 года N 86-ОЗ "Об областном материнском

_________________________________________________________________________

   (семейном) капитале" (в том числе размер), реквизиты получателя)

     Настоящим заявлением подтверждаю:

родительских  прав  в  отношении  ребенка, в связи с  рождением  которого

возникло право на областной материнский (семейный) капитал, _____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (не лишалась (лишался), лишалась (лишался) - указать нужное)

умышленных  преступлений,  относящихся  к преступлениям против личности в

отношении ребенка (детей), ______________________________________________

_________________________________________________________________________

   (не совершала (не совершал), совершала (совершал) - указать нужное)

решение  об отмене усыновления  ребенка, в  связи с усыновлением которого

возникло право на областной материнский (семейный) капитал, _____________

_________________________________________________________________________

           (не принималось, принималось - указать нужное)

решение об отобрании ребенка, в связи с рождением которого возникло право

на областной материнский (семейный) капитал, ____________________________

_________________________________________________________________________

           (не принималось, принималось - указать нужное)

     Об   ответственности   за  достоверность   представленных   сведений

предупреждена (предупрежден)_____________________________________________

                                        (подпись заявителя)

     Даю    согласие   управлению  социальной  политики  на  обработку  и

использование    моих   персональных  данных,  содержащихся  в  настоящем

заявлении,  а  также  иных  данных,  которые  в  соответствии  с  Законом

Свердловской  области  от  20  октября  2011  года  N 86-ОЗ "Об областном

материнском   (семейном)  капитале"  подлежат  включению  в  реестр  лиц,

которым  предоставляется  областной материнский (семейный) капитал (далее

- реестр).

     В  целях  реализации  моих  прав на областной материнский (семейный)

капитал    управление   социальной  политики  вправе  осуществлять  сбор,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование  моих персональных данных в течение срока, необходимого для

ведения реестра.

     Уведомлена  (уведомлен)  о  том,  что  отзыв  настоящего  согласия в

случаях,  предусмотренных  Федеральным  законом  от  27  июля  2006  года

N 152-ФЗ  "О персональных данных", осуществляется на основании заявления,

поданного в управление социальной политики.

     Обо  всех  изменениях  моих  персональных данных обязуюсь сообщить в

месячный срок.

     Предупреждена  (предупрежден)  об  ответственности  за достоверность

представленных мною сведений.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

     5. _________________________________________________________________

     6. _________________________________________________________________

     7. _________________________________________________________________

     8. _________________________________________________________________

     9. _________________________________________________________________

     10. ________________________________________________________________

_______________ __________________________________________

    (дата)                     (подпись заявителя)

____________________________________

        (подпись специалиста)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Заявление и документы гражданки (гражданина) ____________________________

приняты и зарегистрированы под номером _________________________________.

                                       (регистрационный номер заявления)

_______________ __________________________________________

    (дата)                   (подпись специалиста)

-------------------------------------------------------------------------

                              (линия отреза)

                             РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

     Заявление и документы гражданки (гражданина) _______________________

приняты и зарегистрированы под номером _________________________________.

                                       (регистрационный номер заявления)

_______________ __________________________________________

     (дата)                   (подпись специалиста)