Приложение N 2. Заявление об аннулировании ранее поданного заявления о распоряжении средствами (частью средств) областного материнского (семейного) капитала

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Свердловской области от 18 декабря 2014 г. N 1166-ПП настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к Порядку
подачи и рассмотрения заявления
о распоряжении средствами
(частью средств) областного
материнского (семейного) капитала
(с изменениями от 18 декабря 2014 г.)

                                                                    Форма

_________________________________________________________________________

           (наименование управления социальной политики)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

            ОБ АННУЛИРОВАНИИ РАНЕЕ ПОДАННОГО ЗАЯВЛЕНИЯ

            О РАСПОРЯЖЕНИИ СРЕДСТВАМИ (ЧАСТЬЮ СРЕДСТВ)

           ОБЛАСТНОГО МАТЕРИНСКОГО (СЕМЕЙНОГО) КАПИТАЛА

_________________________________________________________________________

           (фамилия (в скобках прежняя фамилия, если изменяли),

                     имя, отчество (при наличии)

     1.  Сертификат  на  областной  материнский  (семейный)  капитал (его

дубликат) серия __________________ N ____________________________________

     2. Документ, удостоверяющий личность _______________________________

                                            (наименование, номер и серия

_________________________________________________________________________

                      документа, кем и когда выдан)

     3. Адрес места жительства __________________________________________

                                   (почтовый адрес места жительства,

_________________________________________________________________________

                   пребывания, фактического проживания)

     4. Сведения о законном представителе _______________________________

                                           (заполняется в случае подачи

_________________________________________________________________________

заявления законным представителем) (фамилия, имя, отчество (при наличии)

_________________________________________________________________________

            (почтовый адрес места жительства, пребывания,

                  фактического проживания, телефон)

     5. Документ, удостоверяющий личность законного представителя _______

_________________________________________________________________________

                (наименование, номер и серия документа,

_________________________________________________________________________

                          кем и когда выдан)

     6. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя _____

_________________________________________________________________________

                (наименование, номер и серия документа,

_________________________________________________________________________

                           кем и когда выдан)

     Прошу  ранее  поданное  мной  заявление  о  распоряжении  средствами

(частью средств) областного материнского (семейного) капитала от ________

________________________________________________________________________,

зарегистрированное под номером ___________________________, аннулировать.

_______________ __________________________________________

    (дата)                 (подпись заявителя)

____________________________________

        (подпись специалиста)

     Заявление гражданки (гражданина) ___________________________________

принято и зарегистрировано под номером _________________________________.

_______________ __________________________________________

    (дата)                    (подпись специалиста)

-------------------------------------------------------------------------

(линия отреза)

                          РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

     Заявление гражданки (гражданина) ___________________________________

принято и зарегистрировано под номером _________________________________.

                                       (регистрационный номер заявления)

_______________________ _____________________________________

(дата приема заявления)            (подпись специалиста)